十九世紀(jì)就醫(yī)指南 147.有限的指導(dǎo)

除了產(chǎn)后立刻進(jìn)行重體力勞動外，外傷和手術(shù)本身也是導(dǎo)致的盆腔支持結(jié)構(gòu)缺失也是子宮脫垂的因素之一。以前在遇到女性腹腔外傷病人的時候，卡維經(jīng)常叫婦科醫(yī)生同臺手術(shù)，對子宮脫垂也有些了解。

但國內(nèi)子宮脫垂的發(fā)病率并不高，至少卡維工作后就已經(jīng)呈現(xiàn)明顯的降低趨勢1。21世紀(jì)以后，脫垂已經(jīng)非常少見，所以他對這種疾病的經(jīng)驗也都來自于20世紀(jì)的八九十年代，記憶有些模糊。

不過就算如此，手術(shù)方法還是記得些的，至少給兩側(cè)闊韌帶做縮減術(shù)不是其中之一。

然而現(xiàn)在的問題根本就不在于闊韌帶縮減術(shù)到底能不能成功，更不在于縮減了闊韌帶之后對子宮脫垂有沒有療效，而是在于貝西姆和德內(nèi)弗都對打開的腹腔傻了眼，根本無從下手。

認(rèn)不出闊韌帶是卡維沒想到的。

靠著多年臨床教育經(jīng)驗，他還沉得住氣。可原本那些來觀看手術(shù)的同院醫(yī)生們就沒那么好說話了，在這種情況下更不會節(jié)約自己的口水：“還是趕緊關(guān)腹吧，婦科醫(yī)生還想著手術(shù)。”

“這是我今年遇到過最滑稽的事情，手術(shù)醫(yī)生竟然找不到手術(shù)部位，簡直可笑。”

“太丟臉了，貝西姆醫(yī)生，這就是你們引以為傲的努力？”

“一開腹就縮減得看不見了，確實是傳說中的闊韌帶縮減術(shù)”

貝西姆也沒想到會是這個結(jié)果，他自認(rèn)學(xué)過解剖也做過一些床邊小手術(shù)，只是第一次面對差不多顏色的盆腔確實搞不清南北。

病人體重不輕，皮下脂肪很厚，內(nèi)臟脂肪也很厚，加上多年子宮脫垂導(dǎo)致周圍組織變得非常松弛。文字上迥然不同的結(jié)締組織、脂肪組織、肌肉組織、內(nèi)臟組織，現(xiàn)在看著摸著其實都差不多。

他們背過解剖圖，闊韌帶就應(yīng)該在子宮兩旁。

可提拉進(jìn)盆腔的子宮周圍全是亂七八糟的東西，它們可以是闊韌帶，也可以是圓韌帶、主韌帶、宮骶韌帶、卵巢固有韌帶，也可以是子宮血管，還能是輸卵管、輸尿管

經(jīng)驗的極度匱乏以及對病人的基本負(fù)責(zé)態(tài)度，在兩人身上不合時宜地糾纏在了一起，讓貝西姆和德內(nèi)弗都不敢輕易下判斷。

他們越是不敢動，觀眾席上的醫(yī)生就嘲諷得越嗨，更有甚者還把這一事件歸類到了醫(yī)院管理的疏忽上：

“我當(dāng)時就一再強調(diào)，醫(yī)院的手術(shù)劇場對動刀子的外科醫(yī)生們太和善了。想要追上市立總醫(yī)院的腳步，想要有更強更能招攬病源的外科，只是窩在自己的醫(yī)院里，拒絕記者拒絕其他觀眾，怎么可能辦到？”

“市立總醫(yī)院也把手術(shù)劇場搬去了自家醫(yī)院。”奧爾吉聽了這話，總覺得有些刺耳，“在我看來，這種以專業(yè)為本，效仿英法手術(shù)劇場制度是大勢所趨，我們醫(yī)院反而走在了市立總醫(yī)院的前面。”

“什么大勢所趨，還不是為了盈利賺錢。”

“是啊，市立總醫(yī)院手術(shù)是不收費的，所以他們依然允許記者和觀眾進(jìn)場，就為了賺門票錢填補空缺。”

“觀眾的存在雖然會侵害病人的隱私，但也可以督促醫(yī)生盡量少犯錯。”

“我就是這個意思，都是快活不下去的窮人，還談什么隱私不隱私的，找到全奧地利最好的醫(yī)生明明白白地做好手術(shù)才最重要。如果有觀眾和記者看到這種單純開腹什么都不干的荒唐手術(shù)，恐怕第二天就得上日報頭版。”

“上報紙還算好的，以維也納市民的短暫記憶很快就忘了。可要是丟了醫(yī)院的臉，能不能留院繼續(xù)工作都得兩說”

卡維不是第一次體驗觀眾席的噴人威力了，之前奧爾吉的剖宮產(chǎn)就有人在暗暗說著閑話，之后的瓦特曼因為是外科學(xué)院院長，這種聲音少了許多。可要是把主刀換做希爾斯、赫曼這樣的年輕外科醫(yī)生，觀眾席上的議論絕不會少。

在這種被四面視線環(huán)繞的環(huán)境下，想要一邊做手術(shù)一邊解說得讓觀眾滿意并不容易，畢竟是收費觀看項目，做砸了被噴很正常。

可現(xiàn)在是醫(yī)院的內(nèi)部手術(shù)，雖然過程離譜了些，這些人也太不留情面了，和現(xiàn)代堆滿了人情世故的醫(yī)院相差太遠(yuǎn)。

不過細(xì)想想，剛才那些言論也不無道理。

在毫無醫(yī)療規(guī)章制度和診療流程規(guī)定的19世紀(jì)，觀眾這一監(jiān)管群體確實有它存在的合理性。要不然，像“截肢截錯腿”、“腸梗阻截一段健康腸管”、“遺留紗布、剪刀、血管鉗”、“闌尾炎卻切掉了脾胰”之類的問題就會大量出現(xiàn)。

當(dāng)然觀眾的非專業(yè)反應(yīng)也確實會影響主刀醫(yī)生的心情和判斷，孰優(yōu)孰劣只能仁者見仁了。

卡維現(xiàn)在還沒辦法對醫(yī)療體系說三道四，能糾結(jié)的也就是手術(shù)本身。

現(xiàn)在肚子打開了，病人也確實有很嚴(yán)重的子宮脫垂，關(guān)不關(guān)腹都很麻煩。當(dāng)然按他本人的意思，既然已經(jīng)讓病人承擔(dān)了開腹感染的風(fēng)險，倒不如直接把手術(shù)做下去。

上次是為了救命卡維才選擇接盤，這次病人還遠(yuǎn)沒有到這個地步，卡維沒有出手幫忙的意思。況且手術(shù)臺邊的兩人什么都沒說，貿(mào)然入場顯然不合適，也不符合卡維一貫的作風(fēng)。

回想剛在婦科病房的時候，貝西姆就說讓他來做做指導(dǎo)。

既然是指導(dǎo)，那就盡量多動嘴皮子少做事，首先得把兩人的觀念轉(zhuǎn)變過來：“闊韌帶就在子宮兩側(cè)，難道子宮都找不到？”

德內(nèi)弗本來已經(jīng)絕望，自己被罵沒什么，可連累了貝西姆一起被罵，心里實在不好受。忽然聽到了卡維的聲音，他總算抓到了根救命稻草，又重新埋頭翻找了起來：

“子宮剛剛被推拉上來，子宮的兩側(cè)兩側(cè)全是各種軟組織”

“多想想闊韌帶覆蓋的位置，再想想其他組織有些什么區(qū)別，再用手指去一一感受。”

德內(nèi)弗和貝西姆按照他的意思，把周圍組織都捏了一遍，忽然反應(yīng)了過來：“難道就是這兩片像蝴蝶翅膀一樣的東西？”

“對，就是這個。”

兩人手里的韌帶不論是模樣還是觸感都和死尸完全不同，只是不足五分鐘的體驗就已經(jīng)讓他們的解剖學(xué)知識上升了一個臺階：“闊韌帶找到了，接下去”

“接下去放下你們手里的闊韌帶。”

卡維及時制止了他們所說的闊韌帶縮減術(shù)，趁著全場還在詫異的時候，說出了自己的手術(shù)方案：“子宮韌帶那么多，真正能起到固定子宮位置的韌帶并不是闊韌帶。”

“不是闊韌帶？”

“闊韌帶那么薄，只負(fù)責(zé)防止子宮向兩側(cè)傾斜，真正能固定住子宮的是它下方的主韌帶。”2

卡維的建議已經(jīng)有了些分量，只要是盆腔手術(shù)很少有人敢于質(zhì)疑他，至少在場這些醫(yī)生沒這個能耐。

貝西姆要的就是這個結(jié)果，在卡維的指導(dǎo)下完成手術(shù)肯定能增加不少說服力。到時候子宮脫垂就不再是單一治療疾病，比起往yd里塞子宮托3，有很多病人還是更喜歡一勞永逸。

作為主刀和助手，他們也將成為繼卵巢摘除術(shù)之后4，給婦科開創(chuàng)手術(shù)治療先河的名人。

然而德內(nèi)弗似乎堅信自己的判斷，忽然開口說道：“闊韌帶要比主韌帶寬大許多，怎么看都應(yīng)該是闊韌帶更有力才對吧。”

卡維一直都覺得年輕人有主見是件好事，但如果看不清自己的水平，盲目地有主見并且過度自信，可就有點蠢了：“你那么肯定？”

“您雖然是創(chuàng)立剖宮產(chǎn)手術(shù)原則的偉大醫(yī)生，可對于子宮韌帶，肯定沒我熟悉，我做過許多實驗”

德內(nèi)弗越說越大膽，直到被一旁的貝西姆抬腿踢中小腿：“你瞎說什么呢？卡維醫(yī)生是我請來的觀眾，能不能好好說話？”

“我就是在好好”

貝西姆又是抬腿踢了他一腳：“卡維醫(yī)生有非常深厚的盆腔手術(shù)功底，這話也是為我們提供建議。我覺得可以先試試縮減一部分主韌帶，然后再考慮闊韌帶。”

“不，闊韌帶才是維系子宮位置重要解剖。”

“事實上我們根本沒認(rèn)出來哪兒是闊韌帶。”

“這是兩碼事。”

剛才還在互相幫助對抗外界嘲諷的師徒二人，現(xiàn)在卻把矛盾重心放在了兩人的手術(shù)目標(biāo)上。貝西姆知道自己學(xué)生夠固執(zhí)，這臺手術(shù)之所以被得以實行，其實有一半得歸功于這種性格。

“卡維醫(yī)生”

“沒事。”卡維倒是不在意，既然他那么堅持，自己一個外人也不好多說什么，“病人是你們的，手術(shù)也是你們的，理應(yīng)由你們做主。當(dāng)然，如果手術(shù)失敗，責(zé)任也是你們的。”

德內(nèi)弗雖然固執(zhí)，外科手法也爛，但至少不算太蠢。

在卡維質(zhì)疑了闊韌帶的功能后，他沒有急著對闊韌帶動手，而是先折疊了已經(jīng)被拉長的闊韌帶，看看縮減后的效果如何：“卡維醫(yī)生，諸位同僚，大家可以看看韌帶縮減后子宮的位置。”

子宮在他兩手之間，靠著縮短后的闊韌帶，維持在了盆腔中央。

看上去這臺手術(shù)很合理，但很快就有人提出了新的質(zhì)疑：“闊韌帶雖然寬大，但很薄，真的可以只依靠縮減后的闊韌帶維持住整個子宮么？”

“我覺得沒問題，韌帶有非常好的韌性。”

“哈，韌帶要真的像你一樣說得那么完美，就不至于讓子宮脫垂到這種地步了。想想子宮周圍有多少根韌帶，就這樣還能完全脫離出yd，真的沒什么可期待的。”

“確實，以闊韌帶的厚度，恐怕縮減后沒多久又會復(fù)發(fā)了。”

“依我看，既然要做就做全套，把周圍松弛的韌帶全縮減一邊，把子宮重新維持在原來的位置。”

卡維對于這種毫無臨床根據(jù)的想法直搖頭：“有些韌帶有血管穿行，縮減后，這些血管到底是縫還是不縫？縫，沒這種水平，不縫，因為短期血流不暢，周圍軟組織必定出現(xiàn)水腫。

這要是在其他手術(shù)也就算了，血供有側(cè)支幫忙不會有問題，可現(xiàn)在靠的就是縮減后的韌帶，時刻都在承受子宮的重量，韌帶一旦出問題手術(shù)必然會失敗。”

主韌帶里沒有這類血管穿行，做縮減難度不高。

當(dāng)然和闊韌帶一樣，只做主韌帶縮減雖然更有效，更牢固，但也僅僅比闊韌帶縮減好上些罷了。子宮脫垂很容易復(fù)發(fā)，單純手術(shù)術(shù)式?jīng)]辦法做到完美，時間久了該復(fù)發(fā)還是得復(fù)發(fā)。

所以現(xiàn)代婦科更主張重度才考慮手術(shù)。

按照這位III度脫垂病人的情況，真要做到完全治愈，需要提前做好完整的術(shù)前評估5，然后再制定手術(shù)。

依卡維的判斷，病人恐怕需要做子宮懸吊術(shù)才能徹底解決脫垂的折磨。即將子宮掛在盆腔中的某個位置，比如：經(jīng)腹宮骶韌帶懸吊術(shù)、經(jīng)yd骶棘韌帶懸吊術(shù)、經(jīng)yd的主骶棘韌帶懸吊術(shù)等等。

以現(xiàn)在的外科水平來說這些手術(shù)還是太過麻煩，因為不足以威脅生命，卡維暫時也沒有嘗試的欲望。

相比起來，主韌帶縮減雖然容易復(fù)發(fā)，但好處是操作簡單，術(shù)后效果比較明顯。就算真的復(fù)發(fā)，程度也不會那么嚴(yán)重，只需使用子宮托支撐就足夠了。

德內(nèi)弗有些不甘心，但手上沒閑著，已經(jīng)開始干活了：“難道就沒有更好的辦法了么？”

手術(shù)只是簡單處理一下韌帶而已，不涉及大血管，也不需要縫合臟器，難度很小。即使沒有手術(shù)經(jīng)驗，可他和貝西姆那么多次手術(shù)預(yù)演和訓(xùn)練也不是白做的，剩下的手術(shù)操作都沒有可吐槽的地方。

很快兩側(cè)闊韌帶就被剪刀切斷了中間部分，然后用縫合線重新連接在了起來。

“更好的辦法還需要探索，但這應(yīng)該是可以想到最完美的手術(shù)方法了。”

德內(nèi)弗沒有考慮到復(fù)發(fā)的因素：“如果復(fù)發(fā)的話，她還要繼續(xù)使用子宮托”

“總比胡亂手術(shù)導(dǎo)致更嚴(yán)重的盆腔損傷來得好。”

“你覺得使用子宮托不好？”卡維忽然插嘴問了一句。

“畢竟是塞了一個異物。”德內(nèi)弗說道。

“如果嫌麻煩的話，不用子宮托也不是不行。”卡維看了眼床上的病人，“我記得病人現(xiàn)在53歲？”

“對。”

“歲數(shù)倒是差不多了。”卡維算了算時間，繼續(xù)問道，“那她閉經(jīng)了么？”