最終診斷 721.真相(1):到底是怎樣

醫(yī)保巡視整改（上），明天是下，正文明天十點

與其說是中央對國家醫(yī)保局的巡視整改情況，不如說是醫(yī)保局近年來的工作成績單：

已將44個注射劑品種納入集中帶量采購

已確立“兩病”專項行動示范城市52個

國家集采已覆蓋高血壓、糖尿病、高血脂、慢性乙肝、高發(fā)腫瘤等慢性病和常見病的主流用藥65種

截至8月底，全國395個統(tǒng)籌地區(qū)開通普通門診費用跨省直接結(jié)算服務(wù)，累計結(jié)算808.01萬人次，涉及醫(yī)療費用20.20億元，基金支付11.22億元

29個省372個統(tǒng)籌地區(qū)開通國家統(tǒng)一的線上備案渠道，累計成功辦理備案43.75萬人次。

40余種罕見病治療藥物已納入醫(yī)保藥品目錄

截至8月底，2020年新準(zhǔn)入的95個藥品在全國12.6萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)配備

全國30個DRG和71個DIP國家試點城市開展支付方式改革試點開展交叉調(diào)研評估工作

第四批集采已于2月份產(chǎn)生中選結(jié)果，5月份落地實施，覆蓋45個品種；第五批藥品集采已于6月產(chǎn)生中選結(jié)果，覆蓋61個品種，10月份落地實施

人工關(guān)節(jié)集采已于9月產(chǎn)生中選結(jié)果，髖關(guān)節(jié)平均價格從3.5萬元下降至7000元左右，膝關(guān)節(jié)平均價格從3.2萬元下降至5000元左右，平均降價82，預(yù)計每年可節(jié)約費用160億元

截至8月底，地方共自行開展27批藥品和40批醫(yī)用耗材省級集采，涉及332個藥品和30類醫(yī)用耗材，冠脈球囊和人工晶體均已在31個省份開展集采，實現(xiàn)全覆蓋

配合冠脈支架集采，指導(dǎo)外地患者占比大、現(xiàn)行價格低于全國中位價格的省份，配套調(diào)整冠脈手術(shù)價格，目前冠脈支架3項手術(shù)費用已調(diào)至8300元左右

全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺目前已在25個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團、162個地級市上線應(yīng)用，總體運行平穩(wěn)

據(jù)中紀委網(wǎng)站消息，2020年10月12日至12月20日，中央第十四巡視組對國家醫(yī)療保障局黨組開展了常規(guī)巡視。2021年2月4日，中央巡視組向國家醫(yī)療保障局黨組反饋了巡視意見。按照巡視工作有關(guān)要求，巡視整改進展情況目前已公布。

不折不扣抓落實，推動決策部署落地

一是堅持“以人民健康為中心”，管好用好“看病錢”“救命錢”。準(zhǔn)確把握新發(fā)展階段，貫徹落實新發(fā)展理念，加快構(gòu)建新發(fā)展格局，編制《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，已經(jīng)國務(wù)院常務(wù)會議審議通過，并正式印發(fā)實施。發(fā)揮醫(yī)療保障在“三醫(yī)聯(lián)動”中的基礎(chǔ)性作用，會同衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門建立藥品集中帶量采購工作機制。協(xié)調(diào)推進一致性評價工作，將44個注射劑品種納入集中帶量采購。

會同藥品監(jiān)管部門按照“四個最嚴”要求，加強中選藥品和冠脈支架質(zhì)量監(jiān)管，赴多個省份開展調(diào)研，了解中選產(chǎn)品供應(yīng)情況，聽取醫(yī)療機構(gòu)和企業(yè)意見，確保藥品耗材集采中選產(chǎn)品的質(zhì)量、供應(yīng)、使用。

會同衛(wèi)生健康部門印發(fā)《關(guān)于加強國家組織藥品耗材集中采購醫(yī)保資金結(jié)余留用使用管理工作的通知》，對中選產(chǎn)品合理使用、結(jié)余留用政策落實等作出安排部署。

大力推進《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》宣傳和貫徹實施，加強醫(yī)保基金監(jiān)管，切實守好用好人民群眾“看病錢”“救命錢”。

二是堅持“盡力而為、量力而行”。堅決貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，印發(fā)《關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》，督促指導(dǎo)地方抓好貫徹落實，截至9月中旬，16個省份已印發(fā)配套文件。

研究部署上線運行醫(yī)保綜合幫扶政策落實調(diào)度監(jiān)測平臺，重點監(jiān)測農(nóng)村低收入人口參保情況和待遇享受情況，截至目前，三重制度綜合保障下，住院實際報銷比例穩(wěn)定在77左右。

取消不可持續(xù)過度保障政策，杜絕新增待遇加碼政策，截至9月中旬，15省完成省級層面基本醫(yī)保政策規(guī)范清理，13省形成地方補充保障措施并轉(zhuǎn)思路。分階段、分對象、分類別調(diào)整脫貧攻堅期保障措施，建立工作進展季度通報機制，瞄準(zhǔn)重點關(guān)鍵，加強調(diào)度督導(dǎo)，穩(wěn)妥做好地方補充保障措施資金并轉(zhuǎn)。

三是堅持“推進疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變”，發(fā)揮醫(yī)保促進慢病早診早治作用。印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，適當(dāng)拓寬個人賬戶使用范圍，深化門診支付方式改革，增強門診共濟保障功能。

印發(fā)《深化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動方案》，建立“兩病”門診用藥保障調(diào)度機制和政策落實調(diào)度系統(tǒng)，開展“兩病”患者實際用藥情況問卷調(diào)查，不斷完善政策措施，優(yōu)化管理服務(wù)，確保“兩病”患者及時享受門診用藥保障待遇。

出臺《關(guān)于開展“兩病”門診用藥保障專項行動示范城市活動的通知》，會同衛(wèi)生健康部門開展“兩病”專項行動示范城市活動，目前共確立52個示范城市，擬用1至2年時間開展示范活動。

鼓勵有條件的地區(qū)探索將心腦血管等慢性病納入慢病保障范圍，發(fā)揮醫(yī)保促進慢病早診早治作用，提升健康管理水平。針對常見病慢性病用藥開展集中帶量采購工作，目前，國家組織藥品集采已覆蓋高血壓、糖尿病、高血脂、慢性乙肝、高發(fā)腫瘤等慢性病和常見病的主流用藥65種，有效降低了群眾看病就醫(yī)負擔(dān)。

適應(yīng)新時代醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，加強政策供給和體制機制建設(shè)

1.加強政策法規(guī)體系建設(shè)。

一是積極推進醫(yī)療保障立法工作，構(gòu)建以《醫(yī)療保障法》為統(tǒng)領(lǐng)，以若干行政法規(guī)和部門規(guī)章為支撐，與改革發(fā)展要求相適應(yīng)、系統(tǒng)完善的醫(yī)療保障法律體系。目前，《醫(yī)療保障法》已列入全國高官會2021年度立法工作計劃，并已形成《醫(yī)療保障法（草案）》初稿。

二是印發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》，出臺《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》已納入國家醫(yī)保局20222023年部門規(guī)章立法計劃。

三是制定《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》，中央深改委已經(jīng)審議通過，正在提請國務(wù)院印發(fā)。四是出臺《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，指導(dǎo)地方抓好落實的同時，細化制定本省（自治區(qū)、直轄市）“兩定”管理細則，優(yōu)化定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。

2.促進多層次醫(yī)療保障體系功能發(fā)揮。一是印發(fā)《關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，繼續(xù)提高居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)，2021年居民醫(yī)保人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達到每人每年不低于580元。

二是開展夯實醫(yī)療保障體系托底保障功能、優(yōu)化三重醫(yī)療保障制度綜合保障機制、大病保險運行現(xiàn)狀及籌資預(yù)測研究，推進統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度建設(shè)，合理確定救助水平，夯實托底保障功能。

三是建立醫(yī)保規(guī)范支持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展課題聯(lián)系點，起草工作方案，健全監(jiān)測評估指標(biāo)體系，跟蹤了解評估工作進展，總結(jié)推廣先進經(jīng)驗。研究制定《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展參保人員個人信息授權(quán)查詢和使用試點工作的通知》，在保障參保人員信息安全的前提下，加強對個人信息合理運用的規(guī)范和引導(dǎo)，支持商保理賠核保等社會應(yīng)用。

四是協(xié)同配合銀保監(jiān)會發(fā)揮商業(yè)保險在健康保障領(lǐng)域的作用，建立定期溝通協(xié)調(diào)機制，開展規(guī)范網(wǎng)絡(luò)互助監(jiān)管研究，滿足人民群眾多層次保障需求。同時，協(xié)同配合全國總工會開展職工互助保障活動，支持補充功能有序發(fā)展。

五是協(xié)同配合人力資源社會保障部印發(fā)《關(guān)于維護新就業(yè)形態(tài)勞動者勞動保障權(quán)益的指導(dǎo)意見》，明確各地要放開靈活就業(yè)人員在就業(yè)地參加基本醫(yī)療保險的戶籍限制。適應(yīng)人口流動需要，研究制定《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，推動基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”。規(guī)范基本醫(yī)保參保變更和城鄉(xiāng)居民參保登記“跨省通辦”路徑，明確重復(fù)參保清理流程和處理原則，為參保群眾提供高效優(yōu)質(zhì)便捷的參保服務(wù)。立足現(xiàn)有制度框架，創(chuàng)新服務(wù)方式，簡化工作流程，研究制定《基本醫(yī)療保險參保管理經(jīng)辦規(guī)程》，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，優(yōu)化參保繳費服務(wù)。

六是建立健全與公安、民政、衛(wèi)生健康等部門的數(shù)據(jù)共享機制，加強部門數(shù)據(jù)比對，做實參保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

3.提升經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量效率。

一是開展全國經(jīng)辦機構(gòu)摸底調(diào)查，全面了解歸口管理、機構(gòu)性質(zhì)、管理形式、人員編制等，為推動構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系提供基本支撐。

二是印發(fā)《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項操作規(guī)范》，落實《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》，指導(dǎo)各地發(fā)布省級清單及辦事指南。印發(fā)《“十四五”醫(yī)療保障服務(wù)示范工程實施方案》，大力推動服務(wù)下沉，推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，提高醫(yī)保公共服務(wù)水平。

三是持續(xù)推進醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，出臺并落實《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見》，印發(fā)《關(guān)于開展2021年度全國醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)專項評價工作的通知》，進一步完善行風(fēng)建設(shè)專項評價內(nèi)容，制定細化實化具體化評價標(biāo)準(zhǔn)。研究制定《關(guān)于“十四五”時期全國醫(yī)療保障系統(tǒng)加強行風(fēng)建設(shè)的通知》，著力解決老百姓在醫(yī)療保障服務(wù)方面反映強烈的煩心事、操心事、揪心事。

四是統(tǒng)一“跨省通辦”政務(wù)服務(wù)事項等規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，支持重點區(qū)域進一步拓展“跨省通辦”政務(wù)服務(wù)的范圍和深度，為參保人提供更加便捷統(tǒng)一、高效可及的轉(zhuǎn)移接續(xù)服務(wù)。

五是會同財政部印發(fā)《關(guān)于加快推進門診費用跨省直接結(jié)算工作的通知》，扎實推進跨省就醫(yī)異地結(jié)算。

印發(fā)《關(guān)于開展門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》，啟動門診慢特病費用跨省直接結(jié)算試點，進一步擴大結(jié)算范圍。目前，全國住院費用跨省直接結(jié)算所有統(tǒng)籌地區(qū)已全面推開，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)運行穩(wěn)定，結(jié)算人次、結(jié)算醫(yī)療費用、基金支付金額穩(wěn)步增長。

門診費用跨省直接結(jié)算試點工作穩(wěn)妥推進，截至8月底，所有省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團395個統(tǒng)籌地區(qū)開通普通門診費用跨省直接結(jié)算服務(wù)，累計結(jié)算808.01萬人次，涉及醫(yī)療費用20.20億元，基金支付11.22億元；29個省372個統(tǒng)籌地區(qū)開通國家統(tǒng)一的線上備案渠道，累計成功辦理備案43.75萬人次。

4.強化藥品價格管理和監(jiān)測預(yù)警。

一是在《國家短缺藥品清單》《國家臨床必需易短缺藥品重點監(jiān)測清單》基礎(chǔ)上，建立藥品價格和供應(yīng)異常變動監(jiān)測制度，重點監(jiān)測國家短缺藥品清單和國家臨床必需易短缺藥品清單，相關(guān)監(jiān)測結(jié)果送國家短缺藥品供應(yīng)保障會商聯(lián)動機制辦公室。

二是依據(jù)監(jiān)測、信訪渠道掌握的線索和相關(guān)執(zhí)法部門行政處罰認定的案件事實，對相關(guān)藥品價格虛高等問題開展調(diào)查，指導(dǎo)地方通過函詢約談等措施加強日常管理。

三是多次與市場監(jiān)管部門溝通建立監(jiān)管協(xié)同機制相關(guān)工作，共享監(jiān)測、監(jiān)管和執(zhí)法成果，強化監(jiān)管合力。