超級(jí)麻醉醫(yī)生 第四二章:都聽你的 (加油)

“是嗎？那－－－也行吧！”他將信將疑。

其實(shí)胡文茂關(guān)心的并不是林小北采用什么麻醉方法，他只要求病人術(shù)后蘇醒回病房。

他之所以非常反感全麻，是因?yàn)榫屯踉@種情況術(shù)后很可能送ICU。現(xiàn)在既然林小北夸下海口，那么他也就放下心來。

“胡主任，今天你的手術(shù)方式是什么？”林小北問。

“先看看具體情況。”

針對(duì)膽總管結(jié)石，現(xiàn)在有一種技術(shù)叫“經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）”，將膽道鏡插入膽管通過造影劑顯影找到結(jié)石梗阻位置，然后通過膽道鏡取石或者放置支架解決梗阻問題。

這種手術(shù)不用開刀，手術(shù)創(chuàng)傷很小，術(shù)后恢復(fù)快。

但事物總是有兩面性，ERCP術(shù)有著巨大的優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)然也有著明顯的缺點(diǎn)。首先這種技術(shù)會(huì)增加胰腺炎的發(fā)病率，另外由于是體外操作，對(duì)于結(jié)石的位置和大小受限制頗多，第三點(diǎn)就是病人有肝腎功能障礙是禁忌癥。

這也是為什么胡文茂主任沒有給王元生實(shí)施ERCP的原因。

如果林小北沒預(yù)料錯(cuò)的話，胡文茂肯定是想行“膽總管切開取石+T管引流術(shù)”。

這是比較老套的手術(shù)方式，因?yàn)橐_腹，所以創(chuàng)傷要比ERCP術(shù)大很多。但這種手術(shù)方式治療由于直視下操作，治療比較徹底。

而且由于止血紗和超聲刀的應(yīng)用，創(chuàng)傷也比以前小很多。

胡文茂和鄭權(quán)洗完手后上臺(tái)，消毒定位，手術(shù)切口部位和林小北預(yù)測(cè)的差不多：劍突下約偏右2cm處。

“把電刀調(diào)到55。”切皮后他對(duì)邱紅說。

心電監(jiān)護(hù)儀立刻想起尖銳的報(bào)警聲，本來正常的心電圖頃刻間變成紊亂不堪的波浪線。

“胡主任，先調(diào)到40吧，你調(diào)這么大對(duì)病人的干擾太大了，你看心電圖都報(bào)警了。”林小北建議道。

“那就先調(diào)到40。”胡文茂倒是很聽話，但一會(huì)兒又暗暗皺眉。

老年人的皮膚纖維化，不像年輕人有彈性，電刀燒灼起來很費(fèi)勁，調(diào)小了燒不動(dòng)，調(diào)大了不僅干擾患者的心電活動(dòng)，而且容易引起切口燒灼傷，影響術(shù)后恢復(fù)。

林小北詳裝不知，暗中觀察，神經(jīng)節(jié)阻滯和局部靶點(diǎn)注射的效果目前看很不錯(cuò)。在沒有加深麻醉的情況下，無論是切皮還是電刀燒灼，病人的皮膚肌肉都沒有顫動(dòng)收縮的反應(yīng)。

“我要進(jìn)腹了。”

“嗯，知道了。”林小北把七**調(diào)到3。

“腹腔臟器對(duì)切割的反應(yīng)不靈敏，但對(duì)溫度，牽拉的刺激特別敏感。”他對(duì)柳絮解釋此時(shí)需加深麻醉的原因。

腹腔臟器感受器和外周皮膚肌肉骨骼不一樣，你用刀子切割并不痛，但是拉一下腸子或者大網(wǎng)膜病人往往非常難受。

人們常常形容肚子痛為“絞痛”，就是感覺被某東西纏住一樣難受，而不是像手被石頭砸傷銳痛。

RB人曾有切腹自殺的“豪舉”，其實(shí)并不是想象中的那么痛苦。因?yàn)槟切┤瞬⒉皇峭此赖模橇餮菘瞬潘劳觥Ｕ嬲弁磩×业氖枪糯谭ā傲柽t”和“剝皮”，活生生地痛死。

“你不需要加肌松劑嗎？”柳絮小聲地問。

從切皮到現(xiàn)在采用了10mg羅**銨，她心里實(shí)在沒底。

“噓！”林小北做了一個(gè)禁聲手勢(shì)。

麻醉醫(yī)生不主動(dòng)加藥，手術(shù)醫(yī)生也不知道，但他們經(jīng)常在手術(shù)過程中遇到不順手的時(shí)候怪罪別人。

比如說電刀不好用；

比如說無影燈對(duì)光不好看不清楚；

比如說剪刀太鈍；

……

而對(duì)于麻醉醫(yī)生，他們最喜歡的口頭禪是：“肌肉太緊了，肌松不夠。”

最奇葩的是有些手術(shù)明明不需要很強(qiáng)的肌松，如疝氣修補(bǔ)術(shù)，有些醫(yī)生也喜歡嘰嘰歪歪發(fā)牢騷。

林小北也知道肌松劑的作用時(shí)間差不多要到了，但就是不追加。因?yàn)樗o病人實(shí)施的是復(fù)合麻醉（幾種麻醉方法同時(shí)使用），不需要靠羅**銨來增加肌肉松弛。

而且老年人藥物代謝慢，不能按正常時(shí)間計(jì)算。

昨晚在系統(tǒng)提供的密室里訓(xùn)練了將近2小時(shí)，完成了將近500例標(biāo)本的精準(zhǔn)靶點(diǎn)注射和神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，合格率達(dá)到30%，綜合評(píng)估的結(jié)果是入門。

以系統(tǒng)的要求，這是非常難得的，所以林小北自信滿滿。

胡文茂也確實(shí)沒有抱怨肌松不好，從他和鄭權(quán)用開口器擴(kuò)張的程度就可以看出他們對(duì)肌肉的松弛度很滿意。

肌松沒有問題，但胡文茂的操作并不順利。

“胡主任，你停下！”林小北緊急制止。

病人的心率突然降到42次/分。

腹腔臟器表面迷走神經(jīng)分布密集，被刺激后容易引起迷走神經(jīng)反射而導(dǎo)致竇性心動(dòng)過緩，嚴(yán)重者會(huì)引起心臟停搏。

林小北在神經(jīng)節(jié)阻滯的時(shí)候，還特意在旁邊的迷走神經(jīng)附近注射了一點(diǎn)局麻藥。

王元生的心率陡然下降不是接觸刺激，而應(yīng)該是胡文茂他們的牽拉引起了遠(yuǎn)處的迷走神經(jīng)反射，俗稱“牽拉反射。”

幸虧林小北將病人充分鎮(zhèn)靜，否則他會(huì)非常難受。

胡文茂暫停后病人心率緩慢上升到56次/分。

“給0.2mg阿*品。”林小北吩咐柳絮道，他自已又拿起“MH堿”從墨菲試管中滴入3mg。

這是他的“獨(dú)門絕技”，對(duì)付竇性心動(dòng)過緩非常有效，王元生的心率瞬間提高到75次/分。

“胡主任，你們不要太過用力牽拉，病人反應(yīng)很敏感。”

“嗯，知道。”

胡文茂嘴上這么說，可是才又開始了幾分鐘，王元生的心率又從70多掉到了40幾次。

“胡主任！”林小北提醒道，“你不要牽拉。”

“胡主任！”

……

“我不牽拉這膽道鏡過不去，你說手術(shù)怎么辦？”被喊停幾次，胡文茂也有些不耐煩。

“你在牽拉之前先給我說一聲。”

“好。”

雖然口頭上達(dá)成一致協(xié)議，可是在操作中胡文茂全神貫注于他的術(shù)中視野，并未在意林小北。

“胡主任，病人心率又慢了。”

胡文茂詳裝未聽到，還在臺(tái)上操作。

王元生的心率瞬間掉到了25次/分！

心臟跳動(dòng)低于30次功能上相當(dāng)于停搏，如果不及時(shí)處理很快會(huì)成一條直線。

“停！停！停！”林小北幾乎是命令。

“胡主任，病人心跳快沒了。”

這一下胡文茂也慌了，結(jié)結(jié)巴巴地問：“怎，怎么可能？”

“你看撒，還怎么可能！”林小北吼道，迅速停掉吸入麻醉藥和泵入的丙*酚。

胡文茂看著監(jiān)護(hù)儀，臉色煞白。鄭權(quán)在臺(tái)上幾乎瑟瑟發(fā)抖。

阿*品此時(shí)效果很差，推了一支后心率幾乎沒反應(yīng)，還是20多次。

“柳絮，抽一支腎上腺素。”

林小北走到臺(tái)前，掀開鋪巾，保護(hù)好手術(shù)區(qū)，在王元生心尖部開始按壓，進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

“林老師，腎上腺素抽好了。”柳絮內(nèi)心很慌張，但表面盡量保持鎮(zhèn)定。

“直接推。”

“邱紅老師，幫忙去吧除顫儀搬來，在PACU室。”

腎上腺素推下去后王元生的心率總算起來，跳到了120次/分。

但是，伴隨著房顫也來了。

林小北又推了一支阿托品和MHJ10mg，房顫消失，心率跳到了150次/分，伴隨又有室性心動(dòng)過速。

“利**因100mg凈推。”

“林老師，除顫儀拿來了。”邱紅推著急救車匆匆進(jìn)來。

“謝謝啦，先放在一邊吧。”

剛才擔(dān)心會(huì)發(fā)生室顫，現(xiàn)在看心率慢慢回歸正常，先觀察幾分鐘。

“林醫(yī)生，現(xiàn)在沒事了吧？”胡文茂戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢地問道。

“暫時(shí)緩過來了，但你們不要馬上手術(shù)，等他平穩(wěn)。”

“好好好，都聽你的。”

林小北建議道：“你們可以適當(dāng)?shù)匕亚锌谘由煲稽c(diǎn)。”

現(xiàn)在都有一種誤解，認(rèn)為手術(shù)切口越小越代表水平高。其實(shí)不然，手術(shù)切口小固然有利于術(shù)后快速恢復(fù)，但是術(shù)野太小影響操作，有時(shí)候會(huì)適得其反。

胡文茂主任現(xiàn)在就是這種困境。由于切口太小，而且上腹部不比下腹部，胸部肌肉延伸性差，切口又很深，導(dǎo)致他把膽道鏡放進(jìn)去就沒有操作的空間。

而正常情況下需要伸進(jìn)去兩根手指頭扶持光導(dǎo)，使鏡子前端能順利向前滑行。

胡文茂正是因?yàn)殓R子被卡主，又沒有調(diào)整的空間，所以才不停地牽拉，引起了強(qiáng)烈的迷走神經(jīng)反射。

“這？”他還在遲疑。他認(rèn)為不是切口小了，是他和鄭權(quán)的手太大的緣故。

林小北進(jìn)一步勸道：“你們手術(shù)結(jié)束的時(shí)候給病人做個(gè)精細(xì)縫合是一樣的。”

“那張力太大怎么辦？”

胡文茂的顧忌很有道理，上腹部手術(shù)切口一般要求粗線縫合，因?yàn)樾g(shù)后張力很大，容易崩開傷口。

“我給病人埋個(gè)皮下鎮(zhèn)痛泵，不會(huì)有很大的張力的。”林小北回答道。

“那好。那個(gè)，把刀片和止血鉗遞給我。”胡文茂對(duì)臺(tái)上護(hù)士葉卉說，深思熟慮之后他還是覺得林小北說得有道理。

切口大了點(diǎn)，操作起來方便多了，很輕松地就把膽道鏡滑進(jìn)去。

現(xiàn)在病人的情況穩(wěn)定，胡文茂做得得心應(yīng)手，突然冷不防問了一句：“林醫(yī)生，你給了多少肌松劑呀？”