我真不是醫(yī)二代 759.盲點

明天中午

獲得性免疫細(xì)胞的浸潤已被確認(rèn)為結(jié)直腸癌預(yù)后的預(yù)測因子。著眼于適應(yīng)性免疫反應(yīng)，Galon和他的同事開發(fā)了免疫核心，這是一種比目前的分期系統(tǒng)TNM更能提供更好信息的預(yù)后工具。為了了解T細(xì)胞在CRCLM不同類型腫瘤病變中的浸潤情況，Halama等人進(jìn)行了首批研究之一。對32例CRCLM患者的免疫細(xì)胞浸潤情況進(jìn)行了調(diào)查。CD3、CD8和顆粒酶B免疫組織化學(xué)染色顯示免疫細(xì)胞異質(zhì)性浸潤，這取決于壞死、出血、粘液和纖維化室的存在。盡管作者確定了T細(xì)胞浸潤與化療反應(yīng)的相關(guān)性，但他們并沒有根據(jù)HGP對病變進(jìn)行分層。作為后續(xù)研究，B乳nner等人進(jìn)行了研究。探討201例CRCLM患者無包膜和包膜病變的免疫細(xì)胞密度。他們觀察到包膜腫瘤侵襲邊緣周圍間質(zhì)中CD4、CD45RO和CD8陽性T細(xì)胞水平高于非包膜腫瘤表型之間的相關(guān)性。免疫表型基于CD8免疫染色組織切片中細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的分布模式。結(jié)果表明，血管增生的促結(jié)締組織增生性病變中CD8陽性免疫細(xì)胞水平較高，分布于病變周圍和病灶內(nèi)。相反，CD8在血管增生性病變中均為陰性。霍普佩納等人最近的一項研究。觀察到促結(jié)締組織增生性CRCLM病變與高水平的CD8陽性T細(xì)胞相關(guān)。相反，促結(jié)締組織增生性病變中CD4T細(xì)胞較低。這些結(jié)果表明，促結(jié)締組織增生性病變是免疫原性的，而血管增生性病變是免疫抑制的。綜上所述，這些數(shù)據(jù)表明血管生成的CRCLM有很強(qiáng)的適應(yīng)性免疫反應(yīng)，T細(xì)胞浸潤的程度與對當(dāng)前治療方案的陽性反應(yīng)相關(guān)。

CRCLM研究了中性粒細(xì)胞在CRCLM中的作用，CRCLM患者肝門周圍區(qū)域的中性粒細(xì)胞計數(shù)明顯低于健康供者。然而，血管生成和增生性CRCLM病變之間沒有區(qū)別。最近，我們研究了CRCLM病變中中性粒細(xì)胞浸潤與血管共選的相關(guān)性。我們觀察到，與血管新生促結(jié)締組織增生性病變相比，結(jié)締組織增生性病變的中性粒細(xì)胞浸潤水平更高。中性粒細(xì)胞主要集中在腫瘤周圍間質(zhì)和腫瘤肝臟界面。此外，我們觀察到血管增生性病變中的中性粒細(xì)胞表達(dá)高水平的賴氨酰氧化酶樣4。雖然LOXL4在血管選擇中的作用還沒有被解決，Li等人。提示肝細(xì)胞癌中LOXL4的過表達(dá)增強(qiáng)了細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移。總體而言，中性粒細(xì)胞在血管增選中的作用值得進(jìn)一步研究。

腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞是調(diào)節(jié)血管生成和腫瘤進(jìn)展的重要因素。TAMS的功能由腫瘤微環(huán)境的細(xì)胞因子/趨化因子成分決定。巨噬細(xì)胞要么處于M1狀態(tài)，即促炎癥和抗腫瘤，要么處于M2狀態(tài)，即抗炎、免疫抑制、促血管生成和促腫瘤。M2極化的巨噬細(xì)胞可通過表達(dá)多種促血管生成蛋白，如Tie2、Nrp1和VEGF誘導(dǎo)腫瘤血管化。

已經(jīng)證明，表達(dá)Tie2和Nrp1的卵黃囊來源的巨噬細(xì)胞在腦血管形成時構(gòu)成組織巨噬細(xì)胞的主要群體，并且它們與內(nèi)皮末端細(xì)胞相互作用，在依賴VEGF的末端細(xì)胞發(fā)育和萌芽誘導(dǎo)的下游誘導(dǎo)血管吻合。此外，TAMs還表達(dá)其他促血管生成因子，包括膠原酶和纖溶酶原激活劑，它們通過各種機(jī)制促進(jìn)血管生成，如降解周圍血管的基底膜和作為內(nèi)皮細(xì)胞的趨化因子。

巨噬細(xì)胞在非血管生成腫瘤中的作用尚不清楚。Griveau等人。已發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞標(biāo)志物CD74、F13a1、Fth1、IFITM2、IFITM3、Npc2和轉(zhuǎn)化生長因子β1在血管增生性膠質(zhì)瘤中的表達(dá)低于血管生成膠質(zhì)瘤。這些結(jié)果表明巨噬細(xì)胞在血管生成的膠質(zhì)瘤中比血管增生性膠質(zhì)瘤中有明顯的浸潤。然而，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中的腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞似乎在腫瘤血管化中具有不同的作用，這通過環(huán)氧合酶2的激活促進(jìn)了非血管生成血管生成擬態(tài)腫瘤的發(fā)展。綜上所述，這些發(fā)現(xiàn)表明免疫表型對腫瘤血管化有很大的貢獻(xiàn)。因此，現(xiàn)在是時候填補(bǔ)我們對免疫表型對增生性CRCLM腫瘤的貢獻(xiàn)的理解的空白了。

文章小結(jié)

腫瘤內(nèi)的血液流動在空間和時間上都是不同的，不同于非腫瘤組織中的血管，后者非常有組織和有效。目前的證據(jù)支持癌癥有能力改變其微環(huán)境中有利于血管生成、血管共選或混合病變的成分，以響應(yīng)外部環(huán)境條件和壓力，如氧氣、酸、生長因子和治療干預(yù)。這些適應(yīng)性策略可能源于腫瘤微環(huán)境中任何一個或幾個成分的變化。

我們提出了一個四個流體階段的工作模型，用于血管共選擇，共同作用于肝臟的不同細(xì)胞成分。這些階段是動態(tài)的，因此癌細(xì)胞可以選擇形成新的血管，或者當(dāng)條件不佳時，增持現(xiàn)有的血管。是什么推動了“決定”以血管增選或血管生成的方式發(fā)展，還需要進(jìn)一步的調(diào)查。在這篇綜述中，我們介紹了關(guān)于血管共選的有限信息，并發(fā)現(xiàn)了潛在的新的研究靶點和途徑，以不僅了解增選的機(jī)制，而且?guī)椭_定關(guān)鍵的靶向調(diào)節(jié)因子來治療患者。

未來的工作需要集中在支持血管增選的分子機(jī)制上，這樣才能開發(fā)出同時抑制血管生成和血管增選的策略，因為似乎阻斷其中一種可能會導(dǎo)致癌癥通過操縱微環(huán)境來支持另一種形式的血管形成而逃避治療效果。

過敏性鼻炎太難受了，老是出現(xiàn)鼻塞鼻癢的情況，對氣味特別敏感，還經(jīng)常打噴嚏。有時早上一起床就流清水涕，晚上鼻塞嚴(yán)重還影響睡眠。打工人平日已經(jīng)如此辛苦，卻還要忍受鼻炎帶來的煩惱，十分影響自己的生活質(zhì)量。

其實，過敏不是一個單獨的疾病，而是一個不斷變化和進(jìn)展的過程，很多疾病的發(fā)生都和它有關(guān)。

在這里我們就要提出一個“過敏進(jìn)程”的概念，過敏進(jìn)程是過敏征象的自然發(fā)生發(fā)展過程，又稱為特應(yīng)性進(jìn)程，是指從一種過敏狀態(tài)進(jìn)展為另一種的趨勢1。

伴隨著兒童年齡的增長，過敏性疾病的表現(xiàn)也會發(fā)生階段性的變化。目前發(fā)現(xiàn)各類過敏性疾病的出現(xiàn)呈現(xiàn)了從兒童濕疹、食物過敏逐漸向過敏性鼻炎、過敏性哮喘發(fā)展的過程2。

過敏是嬰幼兒相當(dāng)常見的疾病，嬰兒或兒童早期出現(xiàn)的某種過敏癥狀常預(yù)示未來可能會出現(xiàn)其他過敏性疾病3。

一項澳大利亞的研究顯示，與無食物過敏史的幼兒相比，存在食物過敏史的幼兒發(fā)生哮喘及過敏性鼻炎的風(fēng)險明顯增加4。只要他的身體里有這個“過敏種子”，處于一定的條件，或者受到外界的刺激，就可能會發(fā)芽，出現(xiàn)相應(yīng)的過敏癥狀。

食物過敏通常是過敏進(jìn)程的第一步，對于過敏進(jìn)程第一步的診斷是否及時，治療是否得當(dāng)都可能直接影響孩子的未來。

你自己深受過敏性鼻炎、哮喘或其他過敏性疾病的罪，難道還要讓孩子再受一遍嗎？正確認(rèn)識嬰幼兒早期食物過敏性疾病，早診斷早治療才能幫助減少寶寶生長過程中出現(xiàn)其他過敏性疾病的概率！

什么是牛奶蛋白過敏？

嬰幼兒最常見的食物過敏是牛奶蛋白過敏，它影響了我國約0.833.5兩歲以下的兒童5。

CMPA是由牛奶蛋白引起的異常或過強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)A的癥狀和許多其他嬰幼兒疾病癥狀十分相似，主要為消化道、呼吸道、皮膚和全身癥狀。

牛奶蛋白過敏癥狀7

如果不盡早對牛奶蛋白過敏患兒進(jìn)行治療，在其發(fā)病過程中，可能對多個器官、系統(tǒng)造成損傷，并影響患兒的生長發(fā)育。當(dāng)然，雖然CMPA聽起來后果嚴(yán)重，但其實選對了方法，治療起來并不困難！最重要的是需要對患兒進(jìn)行飲食干預(yù)。

牛奶蛋白過敏應(yīng)該怎么進(jìn)行飲食干預(yù)？

CMPA飲食干預(yù)的主要方法與治療其他過敏癥相似，就是回避過敏原——牛奶蛋白，但需要注意的是，母乳喂養(yǎng)和配方奶喂養(yǎng)的CMPA患兒有著不同的飲食管理方法8。

母乳喂養(yǎng)兒：

接受母乳喂養(yǎng)的CMPA患兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親至少2周的食譜中不能含有任何牛奶或奶制品，部分過敏性結(jié)腸炎兒童母親需要保持4周。

如果母親回避牛奶或奶制品后，患兒情況明顯好轉(zhuǎn)，母親食譜中便可逐漸加入牛奶，如果沒有再次出現(xiàn)過敏癥狀便可恢復(fù)正常飲食，如果再次出現(xiàn)過敏癥狀，母親整個哺乳期都應(yīng)該回避牛奶和奶制品，并在斷掉母乳后使用深度水解配方或氨基酸配方喂養(yǎng)。另外，如果患兒情況嚴(yán)重，母親不攝入牛奶蛋白后癥狀仍未緩解，則需考慮直接使用eHF或AAF喂養(yǎng)。

配方奶喂養(yǎng)兒：

1）2歲以下患兒：應(yīng)完全避免食用含有牛奶蛋白的食物和配方奶，改用低過敏原性配方，如eHF或AAF喂養(yǎng)。

2）2歲以上患兒：由于此時患兒可以攝入固體食物，食物來源豐富，可以滿足生長需要，因此只需避免食用牛奶及奶制品。

不同水解程度的配方有什么區(qū)別？

水解配方根據(jù)將牛奶蛋白水解程度的不同，由淺到深排列，分為：部分水解配方、深度水解配方、氨基酸配方。由于水解程度的不同，它們也有不同的特點。

部分水解配方

pHF僅對牛奶蛋白進(jìn)行了部分水解，處理后的蛋白分子仍較大，因此具有一定的致敏性，僅能用作牛奶蛋白過敏高風(fēng)險患兒的預(yù)防配方。

深度水解蛋白配方

eHF中牛奶蛋白被水解成更小的肽段以及一部分氨基酸，從而更大程度上減弱了牛奶蛋白的過敏原性9，也更容易消化10。由于致敏性大大降低，超過90的患兒都可耐受eHF8。因此，對于輕中度牛奶蛋白過敏患兒首選eHF作為治療配方。

氨基酸配方

AAF也稱為無敏配方，奶粉中的蛋白質(zhì)全部由游離氨基酸代替，因此不具有過敏原性，無需消化酶進(jìn)行消化11。但價格比eHF高，且因口味較差12，患兒使用AAF容易出現(xiàn)不接受的問題。因此，對于重度牛奶蛋白過敏患兒才首選AAF作為治療配方。

過敏程度不同，營養(yǎng)因需定制

使用配方奶治療講究一個“對癥下藥”！

2017年《iMAP牛奶過敏指南》13中通過過敏癥狀對CMPA程度作出了詳細(xì)的分類，并將牛奶蛋白過敏分為輕中度和重度兩個等級：

對患兒情況進(jìn)行分級后，應(yīng)針對性的選擇治療方案。

基于eHF耐受良好、易吸收、滲透壓低、幫助誘導(dǎo)免疫耐受、易于轉(zhuǎn)奶、不影響患兒生長發(fā)育等諸多優(yōu)點，國內(nèi)外多個指南共識8，13，14，15均推薦輕中度患兒首選eHF。對于重度CMPA或eHF不耐受的患兒則推薦選用AAF治療。

CMPA是個癥狀看起來恐怖，治起來并不麻煩的常見病，而且隨著孩子的成長，腸道屏障逐漸成熟，8590的患兒都能在三歲內(nèi)達(dá)到免疫耐受16。雖然不用過多擔(dān)心，但早期的飲食干預(yù)還是十分必要的，可以避免患兒癥狀加重，讓患兒盡快擺脫過敏癥狀、建立免疫耐受，早日實現(xiàn)“牛奶自由”！

據(jù)《北京商報》12月6日報道，同仁堂下發(fā)調(diào)價通知，將安宮牛黃丸的銷售價格從780元提至860元，漲幅約為10，該價格從12月1日開始執(zhí)行。

據(jù)公開資料顯示，在2012年和2019年，同仁堂安宮牛黃丸曾經(jīng)兩次提價，分別漲幅為60和40，經(jīng)過這三輪調(diào)價，安宮牛黃丸的價格從350元一路到了現(xiàn)在的860元

經(jīng)過這三輪調(diào)價，安宮牛黃丸的價格從350元一路到了現(xiàn)在的860元