我真不是醫(yī)二代 494.回溯后的結(jié)果:腦炎?

（明天大大，祝大家牛年大吉，我盡量保證一天4000字不斷檔，盡量......明天18點(diǎn)前換正文，謝謝）

（甲狀腺結(jié)節(jié)）

早年的流行病學(xué)研究顯示，在高發(fā)的老年和女性人群中，經(jīng)高分辨率超聲檢查，1967的隨機(jī)選擇人群有甲狀腺結(jié)節(jié)，而在檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的人群中，甲狀腺癌的檢出率大約為510。

近年來(lái)，隨著影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)的普及和檢測(cè)率的提升，甲狀腺癌和甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也出現(xiàn)了激增的趨勢(shì)。

作為內(nèi)分泌醫(yī)生，良性甲狀腺結(jié)節(jié)和惡性甲狀腺癌的鑒別是必須掌握的臨床技能，也是相關(guān)代謝疾病診療的基礎(chǔ)。

今天，我們就來(lái)盤點(diǎn)一下良性甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的鑒別要點(diǎn)。

鑒別要點(diǎn)1：臨床表現(xiàn)

部分惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者有一些高危的臨床表現(xiàn)，如：分化型甲狀腺癌家族史；青少年時(shí)期的放射線暴露史；男性；病灶高攝取18F氟脫氧葡萄糖；甲癌個(gè)人史；個(gè)人或家族中有多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型或甲狀腺髓樣癌病史；血清降鈣素50100pgml；核泄漏事件暴露病史。

鑒別要點(diǎn)2：彩超表現(xiàn)

對(duì)于甲狀腺的病變，彩超檢查是當(dāng)之無(wú)愧的最簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)的辦法。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)可能的超聲下征象包括：低回聲、邊界不清、垂直生長(zhǎng)、微鈣化。如果在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)是這樣的情況，那么我們就需要警惕了。

超聲檢查疑似惡性結(jié)節(jié)，那么惡性程度大約是多少？是否需要活檢？美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）曾經(jīng)制訂了甲狀腺結(jié)節(jié)超聲征象分類表：

表1.惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特點(diǎn)、惡性程度以及是否考慮活檢

除上表之外，目前普遍采用的還有TIRADS分級(jí)方法。TIRADS將甲狀腺結(jié)節(jié)分為6類，1類陰性，2類良性，3類可能良性，4類可疑惡性，5類高度懷疑惡性，6類為經(jīng)病理學(xué)確診的惡性病變。

鑒別要點(diǎn)3：細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)

超發(fā)現(xiàn)懷疑惡性的結(jié)節(jié)，推薦進(jìn)行B超引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。臨床上常通過(guò)Bethesda分級(jí)對(duì)細(xì)針穿刺的細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行劃分，判斷其良惡性程度。

甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)病理（TBSRTC）所提示的惡性風(fēng)險(xiǎn)度和臨床處理意見，2017年進(jìn)行了更新。

注：a最終臨床處理策略需結(jié)合其他因素（如臨床表現(xiàn)、超聲特點(diǎn)）：b有研究推薦使用分子標(biāo)記物檢測(cè)決策甲狀腺手術(shù)類型（腺葉切除、全切）；c如果細(xì)胞學(xué)診斷為“可以轉(zhuǎn)移癌”和“惡性（轉(zhuǎn)移癌）”，則甲狀腺手術(shù)不適用（劉倩，關(guān)海霞.中華內(nèi)分泌雜志，2018第5期）。

鑒別要點(diǎn)4：血清標(biāo)記物

2017年，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)發(fā)布了《甲狀腺癌血清標(biāo)記物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》。共識(shí)對(duì)常見的血清標(biāo)志物的意義進(jìn)行了闡述，其中重點(diǎn)包括：

Tg不推薦用于甲狀腺腫瘤的良惡性的診斷鑒別。（推薦等級(jí)：E）

Tg與TgAb可作為甲狀腺癌術(shù)前常規(guī)檢測(cè)，且建議兩者同時(shí)檢測(cè)作為初始臨床狀態(tài)及血清學(xué)指標(biāo)基線的評(píng)估。（推薦等級(jí)：A）

懷疑甲狀腺惡性腫瘤的患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血清降鈣素（Ctn），以對(duì)甲狀腺髓樣癌（MTC）進(jìn)行鑒別篩查。Ctn升高或考慮MTC的患者，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)CEA。（推薦等級(jí)：B）

升高的血清Ctn值可以反映患者體內(nèi)MTC瘤負(fù)荷水平，作為指導(dǎo)MTC臨床評(píng)估的有力證據(jù)。（推薦等級(jí)：A）

對(duì)于HMTC家系突變基因攜帶者，從嬰兒期即可定期進(jìn)行血清Ctn監(jiān)測(cè)，有利于早期發(fā)現(xiàn)病情變化并根據(jù)患者情況酌情考慮是否行手術(shù)治療。（推薦等級(jí)：B）

鑒別要點(diǎn)5：基因?qū)W檢測(cè)

目前，＞90的甲狀腺癌已經(jīng)能夠找到與之相關(guān)的基因異常。我們先來(lái)認(rèn)識(shí)幾個(gè)與甲狀腺癌相關(guān)的“明星分子”：

據(jù)不同文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺狀癌中，

AFV600E突變的發(fā)生率為1580。瑞金醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，該基因突變率為68.7。

AF突變與狀甲狀腺癌（PTC）復(fù)發(fā)、死亡相關(guān)：

AFV600E突變陽(yáng)性的患者，復(fù)發(fā)率和死亡率均高于陰性患者。

TERT（端粒逆轉(zhuǎn)錄酶）

TERT在甲狀腺癌中較為常見的突變位點(diǎn)是C228T。發(fā)生率在狀甲狀腺癌（PTC）中為11.3，濾泡狀甲狀腺癌（FTC）17.1，低分化甲狀腺癌（PDTC）43.2，未分化甲狀腺癌（ATC）40.1。它的突變情況也與甲癌的惡性程度、復(fù)發(fā)、死亡有關(guān)：發(fā)生突變的患者腫瘤復(fù)發(fā)率和死亡率均有上升。

有文獻(xiàn)對(duì)HRASNRASKRAS突變陽(yáng)性的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，76結(jié)節(jié)為惡性，其中濾泡型甲狀腺狀癌（FVPTC）最為常見。HRAS突變陽(yáng)性惡性風(fēng)險(xiǎn)最高（92），其次是NRAS（74），KRAS（64）。

胚系RET突變

ET基因型與髓樣癌患者的臨床表型具有很好的相關(guān)關(guān)系。瑞金醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，50.8的髓樣癌患者存在胚系RET基因突變，其中80.8位于C643FGRSWY位點(diǎn)。

腺瘤樣結(jié)節(jié)相關(guān)突變基因

由于甲狀腺腫瘤的基因異常靶點(diǎn)眾多，人群中存在一定異質(zhì)性，因此多分子聯(lián)合檢測(cè)應(yīng)運(yùn)而生，以提高診斷的敏感性和特異性。

1、ThyroseqV2檢測(cè)：該檢測(cè)方法包括14個(gè)基因點(diǎn)突變、42種融合基因、8個(gè)基因的表達(dá)，以評(píng)估FNA樣本的突變情況與細(xì)胞組成。

2、ThyroseqV3：為V2版本的升級(jí)版，共112個(gè)基因，包括點(diǎn)突變、插入缺失、融合基因、拷貝數(shù)變異、表達(dá)異常；可以用于區(qū)分PTC、FTC、Hurthlecell病灶、MTC、甲狀旁腺結(jié)節(jié)的鑒別。

3、Afirma基因表達(dá)分類（GEC）：該檢測(cè)方法包括167個(gè)差異表達(dá)基因。

總體來(lái)說(shuō)，基于甲狀腺結(jié)節(jié)的生物學(xué)行為，或許可將結(jié)節(jié)分為以下3類：

1、良性結(jié)節(jié)：腺瘤樣結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、炎癥性結(jié)節(jié)、腺瘤。

2、惰性甲癌：非浸潤(rùn)性濾泡型甲狀腺腫瘤（NIFTP）、低危分化型甲狀腺癌（DTC）。

3、進(jìn)展性甲癌：未分化癌、低分化甲狀腺癌（PDTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）、高危分化型甲狀腺癌。

（吸入性糖皮質(zhì)激素治療）

吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）是治療氣道急、慢性炎癥的常用藥物?！杜R床兒科雜志》編輯部組織兒科呼吸領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)（2014年修訂版）》進(jìn)行了再次修訂，用以指導(dǎo)廣大兒科醫(yī)務(wù)工作者和家庭正確選擇和使用霧化吸入糖皮質(zhì)激素，從而規(guī)范和完善糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科臨床的應(yīng)用。

以下為2018年修訂版共識(shí)中關(guān)于支氣管哮喘糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的相關(guān)內(nèi)容。

1.急性發(fā)作期的快速緩解治療

（1）哮喘急性發(fā)作期的治療原則

哮喘急性發(fā)作可危及生命。哮喘急性發(fā)作的治療取決于患兒病情的嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)。哮喘急性發(fā)作時(shí)，必須盡快緩解氣流受限，首選吸入速效β2受體激動(dòng)劑（β2RA），同時(shí)可使用ICS緩解氣道炎癥。早期應(yīng)用大劑量ICS不僅有助于哮喘急性發(fā)作的緩解，同時(shí)有助于防止進(jìn)行性加重。

在非危及生命的哮喘急性發(fā)作時(shí)，速效支氣管舒張劑與高劑量ICS霧化吸入聯(lián)用可作為急性發(fā)作起始治療選擇，能替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素以減少不良反應(yīng)。如起始治療后癥狀未得到明顯緩解或病情加重危及生命，應(yīng)盡早應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素治療。

哮喘急性發(fā)作時(shí)，氣道炎癥加劇的同時(shí)肺功能明顯惡化，需至少10天左右才能初步恢復(fù)；少數(shù)患兒經(jīng)急診治療7天后癥狀仍有反復(fù)，建議急性期治療的總療程需至少維持710天。

急性發(fā)作期治療中，應(yīng)密切觀察并連續(xù)評(píng)估治療反應(yīng)，及時(shí)根據(jù)患兒的病情變化調(diào)整用藥，必要時(shí)及時(shí)加用全身激素和其他緩解類治療用藥（包括硫酸鎂以及茶堿類藥物）或輔助通氣。

（2）霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作

有明顯呼吸困難和血氧飽和度92的急性發(fā)作期患兒，首先應(yīng)及時(shí)吸氧或以氧氣作為驅(qū)動(dòng)力做霧化吸入治療。

輕中度哮喘急性發(fā)作時(shí)，在吸入速效β2RA的基礎(chǔ)上聯(lián)用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液（1mg次）作為起始治療，2次d，或必要時(shí)可46h重復(fù)給藥1次，根據(jù)病情恢復(fù)情況酌情延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，維持710天。

對(duì)于部分中度急性發(fā)作患兒起始治療后反應(yīng)不佳者和重度哮喘急性發(fā)作，在第12小時(shí)起始治療中，在吸入速效支氣管舒張劑同時(shí)聯(lián)用高劑量霧化吸入布地奈德（1mg次，每30分鐘霧化吸入1次，連用3次）能顯著減少住院治療率和口服激素的使用，并有效改善肺功能。

對(duì)于危及生命的重度哮喘急性發(fā)作，在使用速效支氣管舒張劑和全身用糖皮質(zhì)激素的初始治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合高劑量霧化吸入布地奈德（1mg次，2次d），可縮短患兒的住院時(shí)間，若患兒喘息狀態(tài)持續(xù)，可適當(dāng)縮短霧化給藥的間隔時(shí)間并增加頻次（表2）。

2.非急性發(fā)作期的長(zhǎng)期控制治療

（1）長(zhǎng)期控制治療的原則

哮喘管理是一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的過(guò)程。哮喘長(zhǎng)期管理不僅包括哮喘癥狀的控制、維持正常活動(dòng)能力，同時(shí)需要盡可能減少或避免未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，包括預(yù)防哮喘急性發(fā)作、不可逆肺功能損害及藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》指出：哮喘控制治療應(yīng)盡早開始，這對(duì)于取得最佳療效至關(guān)重要。國(guó)外研究顯示，哮喘急性發(fā)作緩解出院時(shí)常規(guī)處方ICS長(zhǎng)期控制治療較傳統(tǒng)方案（門診復(fù)診時(shí)再開始長(zhǎng)期ICS治療）可降低出院30天內(nèi)急診及再入院率，降低治療花費(fèi)。

（2）霧化吸入布地奈德混懸液

哮喘長(zhǎng)期控制治療應(yīng)根據(jù)患兒目前哮喘控制水平評(píng)估情況選擇相應(yīng)級(jí)別的控制治療方案。ICS是目前首選的哮喘長(zhǎng)期控制藥物。霧化吸入要求患兒主動(dòng)配合程度最低，尤其適合年幼兒及無(wú)法良好掌握其他吸入裝置的患兒。

可選用霧化吸入布地奈德混懸液作為長(zhǎng)期控制治療，可用0.5次，2次d作為起始治療。13個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，如控制不良應(yīng)考慮升級(jí)治療，如起始劑量為次，2次d的患兒可將劑量上調(diào)至1mg次，2次d；而起始劑量為1mg次，2次d的患兒建議加用其他控制藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，必要時(shí)可根據(jù)患兒的年齡增長(zhǎng)以及吸入裝置的配合度的改善選用其他適宜的吸入裝置和劑型。

調(diào)整劑量后每46周應(yīng)再次評(píng)估以指導(dǎo)方案的調(diào)整直至達(dá)到哮喘控制，并維持每3個(gè)月1次評(píng)估。

哮喘達(dá)到控制并維持至少3個(gè)月可考慮降級(jí)治療，每次下調(diào)ICS劑量2550至最低維持劑量（霧化吸入布地奈德的最低維持劑量為）。

有相當(dāng)比例的6歲哮喘患兒的癥狀會(huì)自然緩解，因此對(duì)此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn)行2次評(píng)估以決定是否需要繼續(xù)治療，ICS下調(diào)至最低維持劑量哮喘癥狀仍能維持良好控制，并且6個(gè)月1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥。但是要重視停藥后的管理和隨訪。

（3）兒童哮喘長(zhǎng)期控制的治療和管理方案

2017年，中國(guó)首版兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃（ChinaChildrenAsthmaActionPlan）正式發(fā)表。醫(yī)生與患兒家長(zhǎng)一起制定個(gè)性化的、行之有效的哮喘行動(dòng)計(jì)劃對(duì)預(yù)防哮喘急性發(fā)作惡化、實(shí)現(xiàn)哮喘良好控制、提升預(yù)后十分關(guān)鍵。

哮喘行動(dòng)計(jì)劃以交通信號(hào)燈“紅黃綠區(qū)”形象、清晰地描述癥狀嚴(yán)重程度，綠區(qū)表示哮喘控制良好，黃區(qū)表示患兒出現(xiàn)哮喘加重的先兆，紅區(qū)表示患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作。

“紅黃綠區(qū)”均列出了緩解用藥的劑型和劑量（包括霧化給藥方式），具體劑量需要醫(yī)生結(jié)合患兒病情，與家長(zhǎng)一起共同制定，便于患兒及其家長(zhǎng)早期識(shí)別哮喘急性發(fā)作的先兆并及時(shí)給藥處理，提高哮喘患兒的哮喘控制水平和自我管理水平。

3.支氣管哮喘急性發(fā)作先兆的預(yù)先干預(yù)治療

呼吸道病毒感染是兒童支氣管哮喘急性發(fā)作的主要誘發(fā)因素之一。急性喘息發(fā)作前常先有噴嚏、流涕等鼻部癥狀和明顯咳嗽等先兆征象，盡早給予吸入高劑量ICS進(jìn)行預(yù)先干預(yù)，可有效預(yù)防后續(xù)可能發(fā)生的哮喘急性發(fā)作。