我真不是醫(yī)二代 493.兩年前

在2016年EULAR、2017年英國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（TheBritishSocietyforRheumatology，BSR）相繼發(fā)表痛風(fēng)治療管理指南之后，新型治療痛風(fēng)的相關(guān)證據(jù)不斷出現(xiàn)。2020年ACR發(fā)布了新的痛風(fēng)管理指南。與之前的指南相比，該版指南中更新的觀點(diǎn)頗多，共提出42條建議，其中包括16條強(qiáng)烈建議。主要涉及起始降尿酸治療（urateltherapies，ULT）的指征，藥物的滴定治療方法，伴隨預(yù)防發(fā)作的抗炎藥物療程等，于2020年6月在Arthritis&Rheumatism雜志正式刊出，現(xiàn)介紹如下，希望能夠指導(dǎo)痛風(fēng)的實(shí)際診療。

（一）起始降尿酸藥物治療的指征以及證據(jù)等級(jí)

≥1個(gè)痛風(fēng)石、痛風(fēng)造成的影像學(xué)損傷、頻繁的痛風(fēng)發(fā)作（≥2次/年）。

選擇性建議，起始降尿酸藥物治療的指征是：既往曾經(jīng)經(jīng)歷過(guò)1次以上的痛風(fēng)發(fā)作，但發(fā)作頻率

對(duì)于首次痛風(fēng)發(fā)作的患者，選擇性建議起始降尿酸治療；但選擇性建議伴有慢性腎臟病（ieydisease，CKD）≥3期，血清尿酸90mg/L（540μmol/L），或者腎結(jié)石患者起始降尿酸治療。

對(duì)于無(wú)癥狀的高尿酸血癥患者，選擇性地建議不要開(kāi)始降尿酸治療。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，對(duì)于無(wú)癥狀的高尿酸血癥患者，3年期間新發(fā)痛風(fēng)僅為5；血清尿酸90mg/L（540μmol/L）的無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，5年內(nèi)僅20出現(xiàn)痛風(fēng)。因此對(duì)于無(wú)癥狀的高尿酸血癥患者，降尿酸治療的獲益并未高于治療花費(fèi)和風(fēng)險(xiǎn)。

（二）對(duì)于痛風(fēng)患者起始降尿酸藥物治療選擇的建議

對(duì)于任何起始降尿酸藥物治療的患者，別嘌醇作為所有患者的首選一線藥物，包括伴有慢性腎臟病≥3期的患者：證據(jù)等級(jí)中，。

對(duì)于伴有慢性腎臟病≥3期的患者，黃嘌呤氧化酶抑制劑，優(yōu)于丙磺舒：證據(jù)等級(jí)中，。

強(qiáng)烈建議別嘌醇和非布司他從低劑量開(kāi)始，別嘌醇伴有慢性腎臟病≤100mg/d，對(duì)于伴有慢性腎臟病患者需要更低的起始劑量，非布司他≤40mg/d，然后進(jìn)行后續(xù)劑量滴定，逐漸增加劑量：證據(jù)等級(jí)中，。

選擇性建議丙磺舒從小劑量（500mg每日2次）開(kāi)始，并進(jìn)行劑量滴定，逐漸增加劑量：證據(jù)等級(jí)中，選擇性推薦。

強(qiáng)烈建議降尿酸同時(shí)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作（如秋水仙堿、NSAIDs、潑尼松/甲潑尼龍）。具體的抗炎預(yù)防措施需要根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇：證據(jù)等級(jí)中，。

強(qiáng)烈建議預(yù)防發(fā)作應(yīng)持續(xù)36個(gè)月（不少于3個(gè)月），如果患者痛風(fēng)持續(xù)發(fā)作，應(yīng)繼續(xù)評(píng)估并根據(jù)需要繼續(xù)預(yù)防治療：證據(jù)等級(jí)中，。

患者痛風(fēng)發(fā)作并有降尿酸治療指征時(shí)，選擇性建議在痛風(fēng)發(fā)作期間開(kāi)始降尿酸治療，而不是在痛風(fēng)發(fā)作消退后再開(kāi)始降尿酸治療：證據(jù)等級(jí)中，選擇性推薦。

強(qiáng)烈建議反對(duì)培戈洛酶作為一線治療：證據(jù)等級(jí)中，強(qiáng)烈反對(duì)。

（三）起始降尿酸治療的時(shí)機(jī)

當(dāng)患者出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，提示應(yīng)該起始降尿酸治療，選擇性建議在痛風(fēng)發(fā)作期開(kāi)始降尿酸治療優(yōu)于痛風(fēng)緩解期。

目標(biāo)治療的策略包括：在所有接受降尿酸治療的患者中強(qiáng)烈建議，采用藥物滴定法，之后根據(jù)監(jiān)測(cè)血清尿酸的情況調(diào)整藥物的劑量直至達(dá)到血尿酸靶標(biāo)。

在所有接受降尿酸治療的患者中強(qiáng)烈建議，血清尿酸的靶標(biāo)值是低于60mg/L（360μmol/L），而且需要持續(xù)低于60mg/L（360μmol/L），優(yōu)于無(wú)靶標(biāo)的治療。

（四）對(duì)服用特定降尿酸藥物患者的建議

4.1別嘌醇

對(duì)于HLAB5801基因陽(yáng)性率較高的患者（例如中國(guó)漢族、韓國(guó)、泰國(guó)）和非裔患者，選擇性建議在開(kāi)始使用別嘌醇之前檢測(cè)HLAB5801基因：證據(jù)等級(jí)極低，選擇性推薦。

選擇性建議，不要在所有地區(qū)均進(jìn)行HLAB5801等位基因檢測(cè)：證據(jù)等級(jí)極低，強(qiáng)烈反對(duì)。

對(duì)別嘌醇有過(guò)敏反應(yīng)，且無(wú)法使用其他口服藥物降尿酸治療的患者，選擇性推薦使用別嘌醇脫敏療法（起始劑量≤100mg，慢性腎臟病患者采用更低劑量）：證據(jù)等級(jí)極低，選擇性推薦。

4.2非布司他

對(duì)于有心血管疾病病史或有新的心血管事件的痛風(fēng)患者，在可能并與本指南中的其他建議一致的情況下，選擇性地建議將非布司他改為其他可替代的降尿酸藥物：證據(jù)等級(jí)中，選擇性推薦。

4.3促尿酸排泄藥物

對(duì)于考慮或正在接受促尿酸排泄治療的患者，選擇性建議在促尿酸排泄治療之前不用檢查尿尿酸：證據(jù)等級(jí)極低，選擇性不推薦。

對(duì)于接受促尿酸排泄治療的患者，選擇性建議不要進(jìn)行堿化尿液：證據(jù)等級(jí)極低，選擇性不推薦。

（五）改變降尿酸治療的建議

對(duì)于首次以最大耐受劑量或FDA指示劑量接受黃嘌呤氧化酶抑制劑單一療法但未達(dá)到血清尿酸目標(biāo)和（或）出現(xiàn)頻繁的痛風(fēng)發(fā)作（≥2次/年）或無(wú)法解決的皮下痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，選擇性建議將第一種黃嘌呤氧化酶抑制劑改為其他黃嘌呤氧化酶抑制劑藥物，而不是加用促尿酸排泄藥：證據(jù)等級(jí)極低，選擇性推薦。

對(duì)于使用黃嘌呤氧化酶抑制劑、促尿酸排泄藥和其他干預(yù)措施均未能達(dá)到血清尿酸目標(biāo)，并且有頻繁的痛風(fēng)發(fā)作（≥2次/年）或無(wú)法解決的皮下痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，強(qiáng)烈建議改用培戈洛酶治療：證據(jù)等級(jí)中，。

對(duì)于使用黃嘌呤氧化酶抑制劑、促尿酸排泄藥和其他干預(yù)措施均未能達(dá)到血清尿酸目標(biāo)，并且沒(méi)有頻繁的痛風(fēng)發(fā)作（

（六）對(duì)于痛風(fēng)急性發(fā)作的治療

患者痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，強(qiáng)烈建議使用秋水仙堿、NSAIDs或糖皮質(zhì)激素（口服、關(guān)節(jié)內(nèi)或肌肉注射）作為治療痛風(fēng)發(fā)作的一線藥物，而非IL1抑制劑或促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）（秋水仙堿、NSAIDs或糖皮質(zhì)激素的選擇應(yīng)基于患者的個(gè)體化因素）：證據(jù)等級(jí)高，。

選擇秋水仙堿治療時(shí)，小劑量秋水仙堿（可帶來(lái)的相似的療效和較少的不良反應(yīng)）：證據(jù)等級(jí)中，。

對(duì)于其他抗炎療法耐受性差或有禁忌證的痛風(fēng)發(fā)作患者，選擇性建議使用IL1抑制劑而非其他治療（支持/鎮(zhèn)痛治療除外）：證據(jù)等級(jí)中，選擇性推薦。

對(duì)于無(wú)法口服藥物的患者，使用糖皮質(zhì)激素（肌肉、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射），而非IL1抑制劑或促腎上腺皮質(zhì)激素：證據(jù)等級(jí)高，選擇性推薦。

對(duì)于痛風(fēng)發(fā)作者的患者，選擇性建議使用局部冰敷作為輔助治療：證據(jù)等級(jí)低，選擇性推薦。

（七）關(guān)于痛風(fēng)患者的生活方式管理

對(duì)于痛風(fēng)患者，無(wú)論疾病活動(dòng)度如何，都選擇性建議限制飲酒：證據(jù)等級(jí)低，選擇性推薦。

對(duì)于痛風(fēng)患者，無(wú)論疾病活動(dòng)度如何，都選擇性建議限制嘌呤攝入量：證據(jù)等級(jí)低，選擇性推薦。

對(duì)于痛風(fēng)患者，無(wú)論疾病活動(dòng)度如何，都選擇性建議限制高果糖谷物糖漿的攝入：證據(jù)等級(jí)極低，選擇性推薦。

對(duì)于痛風(fēng)患者，無(wú)論疾病活動(dòng)度如何，都選擇性建議減肥：證據(jù)等級(jí)極低，選擇性推薦。

對(duì)于痛風(fēng)患者，無(wú)論疾病活動(dòng)度如何，都選擇性建議無(wú)需補(bǔ)充維生素C：證據(jù)等級(jí)低，選擇性反對(duì)。

（八）關(guān)于痛風(fēng)患者現(xiàn)有治療的調(diào)整，無(wú)需考慮痛風(fēng)的活動(dòng)性

停用氫氯噻嗪，更換為其他可行的降壓藥物：證據(jù)等級(jí)極低，選擇性推薦。

傾向選擇氯沙坦作為降壓藥物：證據(jù)等級(jí)極低，選擇性推薦。

停用小劑量阿司匹林：證據(jù)等級(jí)極低，選擇性反對(duì)。

增加降脂藥物，或更改為菲諾貝特：證據(jù)等級(jí)極低，選擇性反對(duì)。

（九）小結(jié)

本指南與既往2012年ACR指南以及相關(guān)指南相比較：采用了推薦分級(jí)的評(píng)價(jià)、制定與評(píng)估（GradingofReendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）的方法學(xué)，其中包含患者的意見(jiàn)并納入了治療費(fèi)用。

降尿酸治療的指征

2012年ACR指南建議：對(duì)于有痛風(fēng)石、痛風(fēng)1年發(fā)作2次以上以及有尿酸性腎結(jié)石或CKD2期以上的痛風(fēng)患者，需要降尿酸治療。

2016年EULAR建議中提出對(duì)于第一次痛風(fēng)發(fā)作低于40歲、尿酸水平較高（480μmol/L），具有痛風(fēng)并發(fā)癥（腎功能不全、高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭），都應(yīng)該考慮降尿酸治療。

2019年中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南中建議，痛風(fēng)患者尿酸水平≥480μmol/L，或尿酸≥420μmol/L且合并下列任意情況之一時(shí)起始降尿酸治療：痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)≥2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、CKD、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡

ULT的適應(yīng)證比2012年的ACR痛風(fēng)治療指南有所擴(kuò)展，但與2016年更新的EULAR痛風(fēng)建議一致，強(qiáng)烈建議治療具有痛風(fēng)影像學(xué)損傷的患者（包括任意形式，并未考慮皮下痛風(fēng)石或頻繁發(fā)作的痛風(fēng)），此項(xiàng)建議關(guān)注了痛風(fēng)的不同表現(xiàn)形式，而且關(guān)節(jié)破壞提示了活躍的疾病進(jìn)程。本版指南中提到，對(duì)于發(fā)作頻率低于2次/年的痛風(fēng)患者，并不需要必須ULT。

近年來(lái)逐漸增加的隨機(jī)對(duì)照研究提示，靶標(biāo)治療的策略可以改善痛風(fēng)患者結(jié)局，因此強(qiáng)烈建議ULT的目標(biāo)為血清尿酸值需要低于60mg/L，并且持續(xù)達(dá)標(biāo)。不僅可以使尿酸鹽晶體溶解、體積縮小，同時(shí)還可以避免新的晶體形成；同時(shí)可以改善患者心臟、腎臟和并發(fā)癥，降低病死率。

本指南加強(qiáng)了從低劑量ULT開(kāi)始滴定以達(dá)到降尿酸目標(biāo)的策略，降低了治療相關(guān)不良反應(yīng)（如超敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)），也降低了啟動(dòng)ULT伴隨的痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。滴定治療的療程應(yīng)為數(shù)周至數(shù)月，而不是以年計(jì)算，2012年ACR指南中建議每間隔25周調(diào)整劑量，本指南中更加強(qiáng)調(diào)，需要根據(jù)監(jiān)測(cè)的血清尿酸值來(lái)調(diào)整劑量。

為了降低與ULT相關(guān)的痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，本指南強(qiáng)化了原先的建議，即降尿酸的同時(shí)預(yù)防性抗炎36個(gè)月，比之前的建議時(shí)間縮短，但在頻繁的痛風(fēng)持續(xù)發(fā)作的情況下應(yīng)該延長(zhǎng)。初始降尿酸治療期間（36個(gè)月）痛風(fēng)發(fā)作概率為1261，繼續(xù)治療812個(gè)月，痛風(fēng)發(fā)作頻率可以顯著降低。

因此特別強(qiáng)調(diào)，小劑量秋水仙堿（0.51.0mg/d）作為首選、二線選擇為小劑量NSAIDs、小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松≤10mg/d）均可明顯降低痛風(fēng)發(fā)作頻率，從而提高患者治療的依從性。

與之前的ACR和EULAR指南不同，本指南沒(méi)有為患有更嚴(yán)重疾病的患者亞群（如伴有痛風(fēng)石的患者），規(guī)定血尿酸閾值必須低于360μmol/L。

與2012年ACR痛風(fēng)管理指南相比，本指南考慮了治療費(fèi)用，明確將別嘌醇作為所有患者（包括CKD）患者首選的一線藥物。提示藥物治療經(jīng)濟(jì)學(xué)也將成為今后醫(yī)療疾病診治指南中的重要內(nèi)容。

本指南的不足之處：

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還需要更多的研究來(lái)確定治療相關(guān)低尿酸血癥的安全性，這是一個(gè)重要的未知領(lǐng)域，因?yàn)榱餍胁W(xué)研究表明血清尿酸濃度與特定的神經(jīng)退行性疾病呈負(fù)相關(guān)；

雖然尿酸與其他共患病情況，如高血壓、心血管疾病和CKD之間存在關(guān)聯(lián)，但在沒(méi)有痛風(fēng)的情況下降尿酸的益處或風(fēng)險(xiǎn)尚未確定。

痛風(fēng)作為一種“可以治愈“的疾病，越來(lái)越多的臨床研究提示在治療中應(yīng)該采用最佳的治療策略和方案，本指南使用GRADE方法學(xué)和基于文獻(xiàn)以及患者傾向性的一致意見(jiàn)，此指南為臨床醫(yī)生和患者提供了痛風(fēng)治療的方向，將大大優(yōu)化痛風(fēng)的治療質(zhì)量。近期發(fā)表的綜述顯示，不同國(guó)家和地區(qū)，對(duì)于痛風(fēng)這一常見(jiàn)疾病的指南建議，并不完全相同，更提示今后應(yīng)該加強(qiáng)國(guó)內(nèi)適宜我國(guó)實(shí)際情況及國(guó)情的臨床研究，為痛風(fēng)的治療提供循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

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