我真不是醫(yī)二代 349.踢館(5)

第一人民醫(yī)院沒有丹陽醫(yī)院那樣特別設(shè)立的傳染科，更不會(huì)有傳染科大樓。唯一和傳染沾邊的就是皮膚科和呼吸科了，一般遇到難治性的傳染疾病就會(huì)叫上這兩科來會(huì)診，最后決定是留院繼續(xù)治療還是送疾控中心。

平時(shí)叫他們會(huì)診，最多去的都是些高年資住院或者主治。在時(shí)間上也很隨意，只要不是危重癥，拖個(gè)一兩個(gè)小時(shí)都沒什么大問題，畢竟自家科室也有許多事兒要做。

但這次卻很急，非常急，而且一開口點(diǎn)名要的就是主任。

呼吸科還好說，中午三名主任都在科室里休息，聽是骨科叫的急會(huì)診，就商量著來了一位看看。

但皮膚科不是什么大科室，人手沒那么多。全科上下也就兩位主任，今天也就來了一位而已。本來就是60多歲的奶奶級(jí)人物，剛從外地回丹陽，又趕上今天上午的大查房，下午還有持續(xù)好幾個(gè)小時(shí)的門診。

現(xiàn)在是她唯一的休息時(shí)間。

“你在開玩笑吧，一個(gè)會(huì)診開口就要大主任？”電話那頭的聲音明顯有點(diǎn)激動(dòng)，“孔主任你總該認(rèn)識(shí)吧，忙了一上午，就讓她好好休息一會(huì)兒吧。”

李信也認(rèn)識(shí)皮膚科的孔瓊，當(dāng)然知道她上了年紀(jì)，身體已經(jīng)跟不上臨床的快節(jié)奏：“那于主任呢？”

“上京開研討會(huì)去了。”

“那副主任總有吧。”李信退而求其次。

“劉老師在門診，仇老師去丹醫(yī)大上課去了。”

“都不在？”

“科里就兩位主治，其他專家都不在。”

“姐姐，幫幫忙吧。”李信很無奈，回頭看看還在不斷升溫的辯論場面，只能賠笑道，“實(shí)在是病人太過復(fù)雜，我們謝主任指名要讓孔主任來幫忙啊。”

有了謝宗培的名號(hào)在前開路，對方猶豫了片刻還是應(yīng)了下來：“那我去問問，你先別掛。”

這邊是空蕩蕩的電話聽筒，而另一邊則是熱火朝天的一對一辯論現(xiàn)場。那些原本還意氣風(fēng)發(fā)想要摻上一腳的年輕醫(yī)生們，早就沒了聲音，現(xiàn)在只能陪著另外幾位副高和主任坐在一旁“看戲”。

這是一場看上去很怪異的病例討論，怪異的不只是參與的人數(shù)，更在于這兩人在年齡上的巨大差距。

因?yàn)樗鶎W(xué)專業(yè)和病人情況的相性不合，大主任謝宗培的戰(zhàn)斗力遭到了不小的削弱。不過以他幾十年的圍手術(shù)期經(jīng)驗(yàn)，在感染方面也有一定的話語權(quán)。如果面對的是個(gè)普通住院醫(yī)，就算只有個(gè)五六成功力也該是碾壓局才對。

但臺(tái)上那個(gè)年輕人所散發(fā)出的戰(zhàn)斗力遠(yuǎn)超同齡人，從專業(yè)角度上來講，即使是專研內(nèi)科傳染病的主治也未必能趕得上。

“喂，喂人呢？在不在？不在我掛了！”

李信還在聽著兩人談?wù)摰膬?nèi)容，晃神了好一會(huì)兒才意識(shí)到聽筒里傳來了聲音，馬上回話道：“我在我在！是孔主任嗎？”

“是我，什么情況？”

“我們這兒有個(gè)很麻煩病人，病程有十來年了，病情很復(fù)雜。”李信看著臺(tái)上記錄板上非常工整的時(shí)間線坐標(biāo)軸，說道，“看上去有呼吸道、皮膚和骨骼的三重感染。”

這話一聽就漏洞百出，孔瓊皺起了眉頭，問道：“有呼吸道和皮膚感染怎么送你們骨科去了？”

“病人一開始是腰痛來的，一查x光片發(fā)現(xiàn)腰椎上有壓縮性骨折我們就收下了。”

“有骨骼上的感染？”孔瓊畢竟在傳染病學(xué)上有一定的造詣，馬上問道了病情的核心，“那骨質(zhì)破壞得厲害嗎？”

“骨質(zhì)”

對啊，骨骼上的感染應(yīng)該有明顯的骨質(zhì)破壞才對，可這個(gè)病人

這一問點(diǎn)醒了李信，因?yàn)閺募痹\拍攝的腰椎x光片上看不出有什么骨質(zhì)破壞，充其量就有些骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)而已。

骨質(zhì)，骨質(zhì)疏松

奇了怪了，我們一開始的診斷就是骨質(zhì)疏松，霍老師一開始要討論的也是骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的壓縮性骨折，什么時(shí)候討論的內(nèi)容變成感染的？

李信看著臺(tái)上那個(gè)早已經(jīng)摘下口罩的年輕人，覺得整個(gè)事情的走向越發(fā)奇怪起來。看上去謝宗培和這個(gè)年輕醫(yī)生辯論得有來有回，但現(xiàn)在回過頭想想，一整個(gè)科室的人那么輕易地放棄自己的判斷，骨科其實(shí)早就已經(jīng)輸了。

“喂！人呢？怎么又不說話了？？？”

李信連忙把思緒又拉了回來：“孔主任，實(shí)在病人太復(fù)雜，我這也是在說不清楚，您還是過來看看吧。再不過來幫忙，事情就真的麻煩了啊！”

“有那么嚴(yán)重？”

見他說的煞有介事，孔瓊嘆了口氣，只能答應(yīng)了下來：“行吧，我現(xiàn)在就過來。”

當(dāng)局者迷，旁觀者清。

經(jīng)過剛才那兩通會(huì)診電話，李信現(xiàn)在已經(jīng)從激烈的辯論環(huán)境中抽身了出來，重新審視這一切后，漸漸發(fā)現(xiàn)了討論會(huì)的盲點(diǎn)。

之前霍志業(yè)和幾乎所有骨科醫(yī)生都認(rèn)為病人是激素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松，謝宗培也是如此。但在祁鏡說了寥寥幾句話后，整個(gè)場面的風(fēng)向就變了，很輕松地把討論問題的關(guān)鍵帶到了感染病菌上。

說病人是感染，有證據(jù)嗎？

體溫？正常！

白細(xì)胞？正常！

說的骨質(zhì)破壞？沒見著！

唯一存疑的就是一個(gè)慢性咳嗽和沒有復(fù)查的胸片，但慢性咳嗽的非感染性原因太多了。哮喘、老慢支、甚至是SLE帶來的肺部炎癥都有可能造成咳嗽。

其實(shí)嚴(yán)格來說這個(gè)年輕人并沒有什么確鑿證據(jù)，無非是拿結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽性來說事。可結(jié)核的治療本身就是無效的，當(dāng)時(shí)的胸片里也沒找到病灶。就算現(xiàn)在復(fù)查胸片發(fā)現(xiàn)了肺部感染，難道就能斷言兩個(gè)相隔了那么多年的咳嗽是同一來源嗎？

顯然沒那么簡單！

感染自然有它的可能性，但按王平石的病情來看，這個(gè)菌不僅要感染肺、皮膚和骨骼，還得在長期激素治療時(shí)隱忍著緩慢發(fā)展，然后在沉寂了五年后才開始慢慢侵蝕病人全身。

這幾率有多高？

冷靜分析后，李信發(fā)現(xiàn)其實(shí)一口咬定是骨質(zhì)疏松也沒什么不對，因?yàn)闄z查的結(jié)論都支持骨質(zhì)疏松。既然如此我們?yōu)槭裁匆艞壍簦炊粋€(gè)來歷不明的年輕人的思路走？

然而現(xiàn)在，自家的大主任卻被牽著鼻子走，毫無自己的節(jié)奏。

李信越想越不對勁，這種想法充斥著他的腦子。這時(shí)候就特別需要找個(gè)人好好聊聊，交流交流，抒發(fā)一下內(nèi)心的想法。先從小的下手，他第一個(gè)想到的就是這幾天和自己走的比較近的史睿霖。

然而剛放下電話，把視線投過去，史睿霖竟然比他還激動(dòng)，臉上洋溢著詭異的微笑：“李老師，這家伙到底是什么來頭？竟然能和謝主任打?qū)ε_(tái)。不僅能熟練地背下病人幾乎所有關(guān)鍵病史，還能了解那么生僻的病菌，太強(qiáng)了，實(shí)在太強(qiáng)”

看著笑容漸漸扭曲的實(shí)習(xí)小組長，李信無奈地?fù)u搖頭：中毒太深，沒救了

李信最后只能找到霍志業(yè)：“霍老師，霍老師”

霍志業(yè)正摒除所有雜念，把精神全集中在兩人討論的問題上，誰知勉強(qiáng)跟上的思路忽然就被人打斷了：“叫我干嘛？”

“霍老師，這家伙是什么時(shí)候把話題帶偏的？”

“我哪兒知道。”霍志業(yè)現(xiàn)在滿腦子結(jié)核、諾卡、非結(jié)核，就像在上傳染病學(xué)課一樣，哪兒在意這種事情，“小李，仔細(xì)聽謝主任的發(fā)言，別去想那些有的沒的。”

李信撓撓腦袋，實(shí)在不吐不快：“可是霍老師，你不覺得奇怪嗎？他只是說有另一種病因的可能性，但骨質(zhì)疏松依然站得住腳，我們?yōu)槭裁匆乃悸纷撸俊?p/> 霍志業(yè)聽著把之前祁鏡說的內(nèi)容又細(xì)想了想，發(fā)現(xiàn)好像是這么回事兒：“完了完了，謝主任手上功夫了得可嘴巴不行啊，一代外科宗師都快被這小子忽悠瘸了。他明顯是練過的，狡辯水平一流，還會(huì)時(shí)不時(shí)地用上幾個(gè)外科的例子，看上去非常接地氣。”

可看看現(xiàn)在這架勢，兩人針鋒相對，其他人根本插不了手。

霍志業(yè)這時(shí)也沒什么太好的辦法：“只能先由著他們?nèi)チ耍莾晌淮笾魅文懵?lián)系得怎么樣了？來了嗎？”

“好說歹說終于說動(dòng)了。”

李信雖然耳朵聽著，但對他而言王平石到底得了什么病已經(jīng)不重要了，反而是祁鏡的身份更讓人在意：“這小子到底哪兒來的？”

霍志業(yè)也是連連搖頭：“不知道哪兒冒出來的。”

單看他的臉，年紀(jì)也就在20多歲，根本沒有多少歲月留下的痕跡，顯得青澀。

一院也就這么大而已，去年來的新醫(yī)生他們早就認(rèn)識(shí)了。而今年剛?cè)肼毜哪贻p人也都是在一院臨床工作了一段時(shí)間的幾位碩博畢業(yè)生，就算不認(rèn)識(shí)也見過面，沒長這樣的。

難道是哪個(gè)主任剛收的學(xué)生？

那也不對啊，這年紀(jì)配上如此縝密的診斷思維和海量的臨床知識(shí)，就是個(gè)名副其實(shí)的妖孽。如果還是學(xué)生，那早就該傳開了才對。

兩人把祁鏡上下都看了個(gè)遍，仍然沒什么頭緒，但祁鏡和謝宗培的爭論仍在繼續(xù)。

分枝桿菌是一個(gè)龐大的類別，其中最為人所熟知的就是結(jié)核分枝桿菌，因?yàn)榻Y(jié)核病實(shí)在太常見了。肺結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核、喉結(jié)核、腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎只要是個(gè)臨床醫(yī)生，在平時(shí)的工作中或多或少都會(huì)和這個(gè)細(xì)菌有些交集。

而除去了結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌和麻風(fēng)分支桿菌后，其余所有都被統(tǒng)稱為非結(jié)核分枝桿菌。由此可見，這是一個(gè)多大的群體。

“諾卡菌造成的是膿腔，而這些非結(jié)核分枝桿菌造成的卻會(huì)形成組織壞死。”

“單從形成感染腔的性狀上可沒法分別細(xì)菌。”謝宗培反駁道，“而且病人的影像學(xué)檢查上并沒有你說的這種病灶。”

“皮下腫塊就是這種病灶。”

“可它痊愈了，現(xiàn)在死無對證。”

祁鏡笑了笑，馬上脫離謝宗培在這方面的糾纏，反而把視線又放回到了兩肺：“我覺得最重要的還是肺部感染的確定，在做胸片的前提下，再做一次全身CT掃描，可以看清一些細(xì)微的改變。”

“這倒是沒問題”

謝宗培還沒說完，祁鏡又往上加了一句：“其實(shí)掃描一下全身骨骼也是很有必要的。”

“全身CT？那得花很多錢，病人家里哪兒有那么多錢？”

“剛才不是基金會(huì)撥款了嘛，一次骨折手術(shù)少說都是五位數(shù)，這點(diǎn)檢查費(fèi)花不起？”

“胡鬧！那筆錢的每一筆支出都要做詳細(xì)記錄，明細(xì)都得一一上交，你以為可以隨便用的？”

祁鏡嘆了口氣，好在自己這兒有個(gè)倒霉蛋，錢方面完全沒有問題：“說了那么多，謝主任應(yīng)該也已經(jīng)同意我的看法了吧。王平石就是個(gè)非結(jié)核分枝桿菌感染的”

“別亂說，我說他就是諾卡放線菌感染！”

“可我之前說了，諾卡放線菌會(huì)造成膿腔。不僅僅是骨頭上，連肺部感染諾卡菌也會(huì)出現(xiàn)很嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。按照王平石激素用藥史，他恐怕都活不到現(xiàn)在，早在幾年前就因?yàn)楦腥拘孕菘怂懒恕！?p/> “同樣是感染，非結(jié)核分枝桿菌不也一樣嗎？”

“當(dāng)然不一樣。”祁鏡笑了笑，“非結(jié)核分枝桿菌里有很多是機(jī)會(huì)致病菌，有些甚至都不會(huì)感染人類。”

謝宗培就算平時(shí)脾氣不錯(cuò)，但被個(gè)年輕醫(yī)生反駁到現(xiàn)在，多少會(huì)有些情緒。再經(jīng)過那么長時(shí)間的爭辯對線，這種情緒越來越高漲，甚至有了絲堵氣的意味：“非結(jié)核分支桿菌那么多，哪兒說的清楚啊。”

“這當(dāng)然說得清楚。”

祁鏡掰起了手指，就好像這些都是他精心培養(yǎng)的孩子一樣，如數(shù)家珍：“堪薩斯分支桿菌、鳥胞內(nèi)分枝桿菌可以引起各類骨關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊、掌骨、胸椎、腰椎感染甚至骨髓炎，偶發(fā)分枝桿菌、龜分支桿菌可以進(jìn)一步感染牙齒牙床，造成齲齒和牙齒脫落；土地分支桿菌、次要分支桿菌可以引起各類關(guān)節(jié)炎，最常見的就是股關(guān)節(jié)”