十九世紀(jì)就醫(yī)指南 361.瑞士小金庫

十九世紀(jì)就醫(yī)指南正文卷等改

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防止斷更超過七天后不再給全勤，先丟一章，接下去爭取一周內(nèi)改完。等我媽我岳父都出院了就恢復(fù)正常更新，中年人就是事情多，見諒

二十碳五烯酸及二十二碳六烯酸

國際脂肪酸和脂質(zhì)研究協(xié)會建議健康人每天攝入500mgEPA及DHA［89］。此劑量的37倍定義為高劑量。α亞麻酸是一種必需的ω3不飽和脂肪酸，具有潛在的腦保護(hù)、腦動(dòng)脈血管擴(kuò)張和神經(jīng)可塑性方面的多效性作用。

目前暫無神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)添加EPA、DHA對預(yù)后影響的相關(guān)臨床試驗(yàn)，在ARDS、急性肺損傷患者中，有8項(xiàng)研究納入薈萃分析，結(jié)果未顯示任何益處，僅提示干預(yù)后PO2/FiO2有增加的趨勢，但PO2/FiO2受呼吸機(jī)設(shè)置、液體狀態(tài)、身體位置等影響，本身數(shù)值變化快速，并不是良好的結(jié)局指標(biāo)。在免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)素的大型RCTMetaPlus［98］的事后研究中發(fā)現(xiàn)，富含GLN、魚油和抗氧化劑富集的高蛋白與等熱量的高蛋白相比，早期的/長鏈脂肪酸血漿水平比值的增高反而對危重患者造成危害。因此高劑量富含ω3UFA的營養(yǎng)不應(yīng)常規(guī)添加使用。

在進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療時(shí)，應(yīng)避免使用僅基于富含18碳ω6FA的豆油的靜脈脂肪乳劑。目前已具有多種新的脂肪乳劑，以各種組合加入了橄欖油、魚油和椰子油。薈萃研究表明，富含魚油或橄欖油的脂肪乳劑具有優(yōu)勢［99］。前瞻性隨機(jī)研究顯示，與其他脂質(zhì)乳劑相比，魚油組的發(fā)病率更低［100］。GrauCarmona等［101］在一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)雙盲研究中發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)使用長鏈脂肪酸/MCT的乳劑相比，使用含有LCT、MCT和魚油的脂質(zhì)乳劑可顯著降低感染率，加入MCT及有助于LCT消化吸收的特殊營養(yǎng)素如牛磺酸、左旋肉堿的配方更易于消化吸收，許多前瞻性研究將這些新的脂質(zhì)乳劑相互比較，并與豆油基脂質(zhì)乳劑進(jìn)行比較，結(jié)果顯示使用新脂肪乳劑的患者住院時(shí)間縮短，也有助于降低感染率［102，103］。敗血癥患者使用富含魚油的脂肪乳劑后有助于縮短ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間［104］。

推薦建議34：神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不建議常規(guī)添加EPA/DHA或采用高劑量富含ω3脂酸的腸內(nèi)配方制劑。

推薦建議35：神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療時(shí)可選用富含EPADHA的脂肪乳劑。

六、神經(jīng)外科重癥患者特殊情況下的營養(yǎng)治療

休克狀態(tài)

神經(jīng)外科重癥患者休克狀態(tài)何時(shí)開始腸內(nèi)營養(yǎng)存在爭議。在血流動(dòng)力學(xué)非常不穩(wěn)定的患者中，腸內(nèi)營養(yǎng)不太可能有助于改善不穩(wěn)定，甚至可能會進(jìn)一步損害已經(jīng)受損的內(nèi)臟灌注，對259例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的回顧性臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，早期接受腸內(nèi)營養(yǎng)者，3例出現(xiàn)了腸道缺血和腸穿孔［105］。因此在休克未控制的情況下，建議暫緩啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)。持續(xù)性乳酸酸中毒可能有助于識別未控制的休克狀態(tài)。

在血流動(dòng)力學(xué)初步穩(wěn)定后，可以考慮開始小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)，而不必等到血管升壓藥物全部停藥。在一項(xiàng)大型觀察性研究中，與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)相比，液體復(fù)蘇后仍在接受至少一種血管升壓藥治療的血流動(dòng)力學(xué)“相對穩(wěn)定”的患者，早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)可降低患者病死率。而另一項(xiàng)近期的回顧性研究則顯示，以去甲腎上腺素的用量是否增加超過50為指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不影響血?jiǎng)恿W(xué)穩(wěn)定。這些結(jié)果表明，在休克初步控制后，如果使用血管升壓藥劑量穩(wěn)定或減少劑量下，可啟動(dòng)小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)［106］。

推薦建議36：如果休克未得到控制，血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注目標(biāo)未達(dá)到，建議推遲腸內(nèi)營養(yǎng)，但在血流動(dòng)力學(xué)初步穩(wěn)定后，應(yīng)立即開始低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)。

應(yīng)激性潰瘍和上消化道出血

機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道出血，甚至穿孔。最新的多中心回顧性調(diào)查顯示中國神經(jīng)外科重癥患者消化道出血的發(fā)生率為12.6。一項(xiàng)比較雷尼替丁和硫糖鋁的RCT報(bào)告，腸內(nèi)營養(yǎng)是防止胃腸道出血的獨(dú)立保護(hù)因子［107］。一項(xiàng)薈萃分析建議使用腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血［108］。

上消化道出血患者禁止進(jìn)食/腸內(nèi)營養(yǎng)的主要理由是擔(dān)心再次出血，所以對于再出血的高危患者，會在出血后延遲腸內(nèi)營養(yǎng)。ESICM指南建議在出血停止后2448h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)［109］。若血性胃內(nèi)容物100ml/d，應(yīng)慎用鼻胃管喂養(yǎng)，可考慮行胃腸減壓聯(lián)合鼻空腸管喂養(yǎng)［109］，若仍然不能耐受，則考慮補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)治療。

推薦建議37：腸內(nèi)營養(yǎng)是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和上消化道出血的保護(hù)因素，對應(yīng)激性潰瘍患者建議早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)。對上消化道出血患者，建議出血停止后2448h可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。

亞低溫治療

亞低溫條件下，人體代謝率低，胃腸動(dòng)力弱，腸內(nèi)營養(yǎng)能否耐受，是否并發(fā)嘔吐、誤吸等并發(fā)癥是需要解決的問題。英國研究者Williams和Nolan［111］研究心跳驟停后進(jìn)行低溫治療的患者發(fā)現(xiàn)，在低溫期，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率為處方劑量的72；復(fù)溫期，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率為處方劑量的95；正常體溫期，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率為100。惡心、嘔吐等并發(fā)癥的好發(fā)時(shí)間在低溫治療開始后的2448h。因此，亞低溫治療期間給予相應(yīng)常溫時(shí)劑量的75，或者采用幽門后喂養(yǎng)的方式，可以增加患者的耐受性，降低惡心、嘔吐、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

推薦建議38：亞低溫治療時(shí)可進(jìn)行低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，復(fù)溫后逐漸增加劑量。亞低溫治療期間應(yīng)更積極地采用改善胃腸道耐受性的方案。

患者的能量需求較普通機(jī)械通氣患者高3050，而由于體位的原因，患者的腹內(nèi)壓增加，胃蠕動(dòng)能力下降，導(dǎo)致82的患者在俯臥位腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)存在耐受性問題，每日喂養(yǎng)量反而較仰臥位患者更低，使俯臥位患者發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)70［112］。有研究表明，在俯臥位接受機(jī)械通氣的嚴(yán)重低氧血癥危重患者中，腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的、安全的，并且與胃腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)［113］。因此不建議單純因而停止腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

俯臥位時(shí)改善喂養(yǎng)耐受性的措施：

1.在實(shí)施前建議提前1h停止腸內(nèi)營養(yǎng)，并回抽檢查GRV，防止翻身及過程中發(fā)生反流誤吸。

2.開始前后均需測量人工氣道氣囊壓力，維持氣囊壓力2.94kPa。

3.在體位擺放時(shí)注意避免壓迫患者腹部，且保持床頭抬高，以降低腹內(nèi)壓，避免增加胃排空障礙。

4.使用促胃動(dòng)力藥有助于減少腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況的發(fā)生，增加腸內(nèi)營養(yǎng)的用量。

5.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以超聲監(jiān)測胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)來指導(dǎo)患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施。

推薦建議39：不建議單純因而停止腸內(nèi)營養(yǎng)治療，注意采取改善喂養(yǎng)耐受性的措施。

機(jī)械通氣

機(jī)械通氣是引起醫(yī)源性喂養(yǎng)不足的原因之一。神經(jīng)外科重癥患者自主呼吸障礙會延長機(jī)械通氣時(shí)間，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生不良臨床結(jié)局。神經(jīng)外科重癥患者下丘腦、腦干等神經(jīng)功能受損，容易出現(xiàn)胃排空障礙，格拉斯哥昏迷指數(shù)評分越低，機(jī)械通氣支持對患者的能量需求及胃腸功能影響越大。

使用機(jī)械通氣的神經(jīng)外科重癥患者早期常同時(shí)存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，此階段腸內(nèi)營養(yǎng)的使用應(yīng)參考休克狀態(tài)時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)的建議。復(fù)蘇后只要胃腸道解剖完整并具有一定的功能，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，腸鳴音恢復(fù)不是腸內(nèi)營養(yǎng)的必要條件。研究表明，早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)的患者可以減少機(jī)械通氣時(shí)間，早期低熱量喂養(yǎng)（30°有助于減少機(jī)械通氣患者口腔分泌物、反流和誤吸而不增加壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［116］。

推薦建議40：神經(jīng)外科重癥患者單純機(jī)械通氣狀態(tài)不建議延遲啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者能量需求減少，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛會延遲胃排空，無論是否同時(shí)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，深度鎮(zhèn)靜患者喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)都有可能增加。阿片類鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用可影響患者營養(yǎng)代謝，降低胃腸蠕動(dòng)能力，引起胃潴留、便秘、胃食管反流、體質(zhì)量減輕、營養(yǎng)不良等營養(yǎng)問題，會阻礙神經(jīng)外科治療結(jié)果。

推薦建議41：神經(jīng)外科重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下可采用較低的熱量喂養(yǎng)。

七、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)治療流程管理

多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用喂養(yǎng)流程管理的干預(yù)組，較對照組腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施天數(shù)顯著增加、腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動(dòng)時(shí)間也有所提前，且降低病死率、縮短住院時(shí)間，有效改良患者預(yù)后。建議在營養(yǎng)治療過程中采用喂養(yǎng)流程管理，并對喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)測及處理。

推薦建議42：在神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)治療過程中推薦應(yīng)用流程管理。

八、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)治療過程中的護(hù)理

護(hù)理是營養(yǎng)治療實(shí)踐中的重要部分，在神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)治療過程中建立由醫(yī)生、營養(yǎng)學(xué)專家、護(hù)士及藥劑師組成的多學(xué)科營養(yǎng)治療團(tuán)隊(duì)，有助于監(jiān)測營養(yǎng)治療患者的營養(yǎng)狀況，減少胃腸道不耐受，并降低住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。

1.操作要求：護(hù)理在腸內(nèi)營養(yǎng)操作中，需要注意嚴(yán)格無菌操作流程，避免反復(fù)使用注射器、營養(yǎng)泵管等一次性物品以及保持良好的手衛(wèi)生習(xí)慣有助于降低腸內(nèi)營養(yǎng)液細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低細(xì)菌性腹瀉的發(fā)生。同時(shí)護(hù)理需要關(guān)注胃腸營養(yǎng)的“三度”即營養(yǎng)液的溫度、速度和濃度，建議使用專用的胃腸營養(yǎng)泵以提供穩(wěn)定的輸注速度和適溫的營養(yǎng)液，減少胃腸道反應(yīng)。

2.營養(yǎng)治療的監(jiān)測與調(diào)整：在營養(yǎng)治療期間，經(jīng)常需要根據(jù)患者的胃腸道情況調(diào)整喂養(yǎng)策略，建議護(hù)理每日常規(guī)進(jìn)行腹圍的測量，監(jiān)測并記錄大便的次數(shù)、性狀及數(shù)量，每日開始腸內(nèi)營養(yǎng)前抽吸胃內(nèi)容物，了解胃殘余情況并反饋醫(yī)生，與醫(yī)生共同制定腸內(nèi)營養(yǎng)的策略。在出現(xiàn)胃腸道不耐受情況時(shí)，需要增加監(jiān)測的頻次，根據(jù)患者情況的變化及時(shí)調(diào)整胃腸營養(yǎng)。

3.體位：在無禁忌證情況下，腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)保持床頭抬高30°45°，注意避免壓瘡，可減少誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎。

4.管路：持續(xù)輸注營養(yǎng)液每4小時(shí)或每次中斷輸注或給藥前后用2040ml溫水沖管。營養(yǎng)輸注管路應(yīng)每天更換一次。應(yīng)用經(jīng)皮造瘺管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，需要每天應(yīng)用溫肥皂水或清水清理造口，同時(shí)防止管道堵塞和脫落。

推薦建議43：推薦護(hù)理作為神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)治療團(tuán)隊(duì)的重要組成部分。