十九世紀(jì)就醫(yī)指南 304.開顱

沒有影像學(xué)的神外診斷思路比較硬核，看不懂或者不想看的可以跳過

顱腦外傷導(dǎo)致顱內(nèi)出血的情況很常見，也是現(xiàn)代外科急診經(jīng)常會遇到的情況。病人情況嚴(yán)重，醫(yī)生的接診時(shí)間有限，為了結(jié)果的準(zhǔn)確性，往往會直接將病人送入ct室或者i做影像學(xué)檢查。

因?yàn)榧词够ㄙM(fèi)時(shí)間做了體檢，能明確疾病性質(zhì)，也依然是醫(yī)生的主觀判斷，仍需要影像學(xué)檢查的客觀結(jié)果來做為診斷依據(jù)。

于是就給普通民眾一種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沒有儀器什么都做不了的感覺。

就和當(dāng)初給路德維希老元帥做椎間盤突出定位一樣，這都是屈從于精確度的一種假象，尤其在ct普及的現(xiàn)代，復(fù)雜的體格檢查成了低效與不客觀的代名詞。

誠然許多體格檢查缺乏特異性，儀器的結(jié)果更直觀，準(zhǔn)確性也更高，但即使是最常見的血常規(guī)計(jì)數(shù)，在經(jīng)過機(jī)器判斷出現(xiàn)比較明顯的異常數(shù)值后，也需人工復(fù)核才能給出最后結(jié)果。

人類科技離完全脫離人類還有很長一段距離要走，醫(yī)學(xué)可能比其他學(xué)科還要再滯后一些時(shí)日。

時(shí)間回朔到半小時(shí)前。

看上去卡維只是站在謝巴斯托的病床邊看了看眼睛，脫鞋劃了幾下腳底板，動作簡單得就和什么都沒做一樣。

但他的腦子為了明確診斷卻一直在高速運(yùn)轉(zhuǎn)。

忍著酸臭給謝巴斯托做了腳底巴氏征檢查后，卡維其實(shí)就能猜到警察局長的腦子里出了點(diǎn)問題。之所以無法斷定，原因還在于局長并非單一性的顱腦外傷，還有疊加在一起的酒精中毒。

臨床上，只靠醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)去判斷急性酒精中毒和腦血管意外非常困難。

要鑒別的除了酒精中毒之外，還有大量攝入酒精后產(chǎn)生的低血糖。它們都有可能產(chǎn)生類似腦血管意外時(shí)出現(xiàn)的椎體束損傷，也就是巴氏征陽性（劃腳底板）。1

但酒精中毒很少出現(xiàn)雙足同時(shí)陽性，酒精后低血糖又需要滿足一定的條件2，所以卡維心里還是更傾向于外傷導(dǎo)致的硬膜下血腫。

畢竟后腦撞擊桌沿，以及腦后的挫裂傷是客觀存在的，而且左右童孔大小有差異。

但有這些經(jīng)驗(yàn)依然不能明確診斷，童孔大小的差異也非常細(xì)微，而開顱風(fēng)險(xiǎn)巨大。術(shù)中大出血、術(shù)后感染、神經(jīng)功能損傷、術(shù)后腦水腫、術(shù)后再次出血......任何一項(xiàng)都有可能要了謝巴斯托的命。

除非明確他的性命不保，不然卡維不會選擇開顱。

他首先排除的就是酒精后低血糖。

問題的關(guān)鍵在于現(xiàn)代和19世紀(jì)酒精飲品的甜度關(guān)系，以前的葡萄酒需要大量補(bǔ)糖。補(bǔ)糖并不是因?yàn)槿说目谖冻霈F(xiàn)了變化，而是因?yàn)獒劸萍夹g(shù)和葡萄培育技術(shù)有限，導(dǎo)致葡萄酒酸度過高。

即使是口味相對清澹的法國，葡萄酒補(bǔ)糖量也有150g/l，而現(xiàn)代葡萄酒中的糖含量基本不超過50g/l。3

穿越已經(jīng)過去了大半年，卡維嘗過不少酒。酒商們很愿意往酒里加糖，反正人類對甜度有著近乎本能般的愛好，多加一些沒壞處。

這是單純從口感上得出的結(jié)論，但卡維終究對酒沒什么研究，也沒有完整的數(shù)據(jù)支持。所以考慮再三，他還是選擇了為謝巴斯托輸了點(diǎn)糖液，以預(yù)防（對抗）可能（已經(jīng)）出現(xiàn)的低血糖。4

去掉低血糖，選項(xiàng)剩下了酒精中毒和腦出血。

卡維沒有很好的鑒別方法，能拿得出手的還是酒商們的糟糕釀酒工藝，當(dāng)時(shí)對于酒精中毒的理解也限于慢性中毒，而非急性中毒。5

其他的......

“聽診器，你們這兒有聽診器吧？”

“有。”

“給我一個(gè)。”

主宮醫(yī)院的聽診器也和市

立總醫(yī)院一副德性，本身就重、搬運(yùn)起來麻煩、音質(zhì)不佳且不隔音。

卡維對心肺聽診夠熟悉了，還是得經(jīng)過反復(fù)確認(rèn)才能判斷出，本該存在的心率失常并沒有出現(xiàn)。

酒精經(jīng)常影響心臟搏動，嚴(yán)重還會有心機(jī)損傷，算是比較特異化的癥狀了。如果腦出血想要達(dá)到相同的程度，就得進(jìn)一步出現(xiàn)腦疝才行。

但面對接近100的心率，他還是不能做好這道二選一的選擇題。

真正讓卡維下決定要做手術(shù)的在于檢查完腳底之后發(fā)生的兩件事。

第一件就發(fā)生在剛做好巴氏征的時(shí)候，也是護(hù)士飽受腳臭摧殘，正虔誠地向上帝祈禱盡快擺脫這種摧殘的時(shí)候。從她的視角來看，上帝肯定是存在的，因?yàn)椴艅偲矶\完她就擺脫了腳臭

然后一不小心陷入到了尿臭之中。

嗅覺的鈍化讓她很快就聞到了一股更怪的氣味：“這是好臭！”

“看來我們的警察局長失禁了?！笨ňS看著他身上那條被沾染上澹黃色液體的褲子，反而迎著氣味湊上去聞了聞，“找人去給他換身衣服，這么沾著不洗實(shí)在說不過去了?！?p/> 失禁是比較特異化的癥狀標(biāo)簽。

首先氣味正常，沒有酮癥，就算是是糖尿病，剛才的補(bǔ)糖也不至于把謝巴斯托補(bǔ)成酮癥酸中毒。失禁結(jié)合細(xì)微變化的童孔大小，卡維已經(jīng)能做出判斷。

然而謝巴斯托局長本人似乎還不放心，很快又給出了決定性的一擊——嘔吐和抽搐。

因?yàn)橐呀?jīng)給了糖水，卡維馬上就排除掉了低血糖抽搐的可能，將它歸結(jié)為癲癇發(fā)作。而嘔吐并沒有出現(xiàn)噴射狀，只是單純地吐了一些內(nèi)容物，算是不幸中的萬幸了。6

巴氏征結(jié)束的二十多分鐘里，卡維已經(jīng)把診斷鎖定在了顱內(nèi)出血上。

但診斷到此并沒有結(jié)束，甚至可以說才剛剛開始。顱內(nèi)出血本身仍然需要做鑒別，首先要做的就是出血位置到底是硬膜下還是硬膜外。7

這點(diǎn)很重要，因?yàn)橛材は潞陀材ね庋[的處理方式完全不同。

好在區(qū)分兩者并不難，單從受傷方式和傷口性質(zhì)就能做出基本判斷。謝巴斯托的外傷屬于減速傷，同時(shí)也沒有出現(xiàn)顱骨破裂，這點(diǎn)在做縫合的時(shí)候已經(jīng)確認(rèn)，所以極有可能是硬膜下血腫。8

明確了出血位置，再反過來看童孔就能知道出血量并不小。如果再拖下去，兩側(cè)童孔大小差進(jìn)一步拉大，對光發(fā)射也會徹底消失。到了那個(gè)時(shí)候，血腫就演變成了腦疝。

卡維嘆了口氣，對護(hù)士說道：“去準(zhǔn)備手術(shù)劇場，局長先生需要立刻進(jìn)行手術(shù)?！?p/> 護(hù)士忙到現(xiàn)在，又是脫鞋又是換褲子，還得幫著挖空嘴里的臟東西，以為總算能消停些了，誰知道會變成這樣：“你確定？確定現(xiàn)在手術(shù)？”

“當(dāng)然確定。”卡維看了眼墻上的掛鐘，“時(shí)間很緊，趕緊去準(zhǔn)備。”

半個(gè)多小時(shí)后，走出解剖室的塞迪約從護(hù)士這里得知了整件事的全貌。他一個(gè)人獨(dú)自走進(jìn)手術(shù)劇場的觀眾席，成為了這里唯一的觀眾。他甚至還向手術(shù)區(qū)域的卡維和佩昂招手致意，表現(xiàn)出了超出常人理解范疇的鎮(zhèn)定。

只是在這層鎮(zhèn)定之下，沒有他的外科主任氣概，而全是他的震驚和瘋狂問號。

卡維為什么要做開顱？這都哪門子時(shí)候的手術(shù)了，他是從文藝復(fù)興的畫里走出來的么？

還有為什么要這個(gè)時(shí)候手術(shù)？他是不是瘋了？這可是警察局局長，怎么可以隨隨便便就撬開局長的腦袋？要是撬壞了怎么辦？

腦子表面有多少血管來著？就記得一個(gè)腦膜中動脈，然后呢？這血管好像一碰就破，出血夸張的要死。這可不是什么蹩腳的修辭手法，是真的要死

就算撬對了，血管也沒破，面對眼前柔嫩的腦子，接下去該怎么辦？怎么辦？！

我作為主宮醫(yī)院的外科主任，該怎么辦？

叫住他不讓他手術(shù)？我能叫住他么？我記得愛德華說他歸外交部管，我們只能配合......

不對！難道我就這么靜靜地看著，看著他鉆穿巴黎警察局長的頭骨，把他的腦子攪成肉泥？

瑪?shù)?，說是找個(gè)外科醫(yī)生來巡回表演，怎么叫來了個(gè)瘋子！

“塞迪約教授，原來您還在醫(yī)院啊?！笨ňS從佩昂手里拿過了一臺類似木工夾料夾的工具，一起固定在手術(shù)臺上，“要是早知道您在就讓佩昂找您去了?！?

完完全全的場面話，不過塞迪約現(xiàn)在也聽不進(jìn)去：“嗯，沒關(guān)系，我在觀眾席上看著就行。”

卡維和佩昂一起把謝巴斯托的腦袋墊在枕頭上，放在鐵夾子中間，兩側(cè)卡著兩塊厚棉布防止擦傷，然后用螺母固定：“塞迪約教授沒怎么見過開顱手術(shù)吧?！?p/> “額......前些年見人做過一例。”

“塞迪約教授覺得怎么樣？”

“......嗯？”塞迪約愣了一會兒才反應(yīng)過來，但只反應(yīng)了一半，或許還沒到一半，因?yàn)樗麎焊鶝]聽懂卡維在說什么，就只能笑著說道，“挺好的，呵呵......”

卡維稍稍調(diào)節(jié)了謝巴斯托腦袋的擺放角度，也跟著笑了起來：“原來教授也有興趣啊?！?p/> “對，我對開顱也挺有興趣的?！比霞s笑得更自然了，可腦子里卻也更混亂了：我t底在說些什么......

“原來如此?！笨ňS抄起一把剃刀，問道，“要不教授下來幫幫我？”

“不用不用，我只是有興趣，并不想自己動手?！比霞s徹底放棄抵抗，靠著本能回答問題，“卡維醫(yī)生請自便，我當(dāng)個(gè)見證人就行了?！?p/> “是我欠考慮了，您要是下來確實(shí)不妥?！笨ňS用刀子刮起了謝巴斯托的頭發(fā)，“想想最早見到的鉆顱術(shù)還是我父親做的主刀，那會兒我才七歲，現(xiàn)在一晃十年過去了......”

卡維的憶苦思甜并沒有引起塞迪約的共鳴，更沒有勾起他對過往的懷念。

相反，這些無關(guān)緊要的話讓他變得更加緊張，理智就像謝巴斯托的褐色卷發(fā)，被卡維手里那把剃刀刮得一片片飄落在地上。

接下去，卡維將以一種近似于老師的口

吻，將手術(shù)的全過程陳述出來。略顯囂張的語氣、穩(wěn)定精煉的操作手法，以及將一切都?xì)w于掌控的自信氣場，都讓塞迪約想起了他的老師，主宮醫(yī)院昔日的外科帝王——杜邦·尹特朗。

這臺手術(shù)的場面遠(yuǎn)沒有之前在維也納做的腦室穿刺那么夸張，但對塞迪約的刺激說不定比馬西莫夫更大，更深遠(yuǎn)。

“首先要明確手術(shù)的目的，局長先生之所以要做手術(shù)，是因?yàn)橥鈧麑?dǎo)致了顱骨內(nèi)出血。”卡維先指出的是謝巴斯托左側(cè)枕后的外傷，“這類外傷本身只是皮外傷，卻會造成反沖，導(dǎo)致出現(xiàn)硬膜下的血腫。”

比起幾乎自閉了的塞迪約，佩昂倒是顯得更為活躍：“為什么能確定顱骨里出現(xiàn)了血腫？”

“先關(guān)注手術(shù)本身吧?！笨ňS給謝巴斯托的腦袋做了簡單的清洗工作，拿起了顱骨鉆，“其他等手術(shù)結(jié)束了再說......

首先需要明確的一點(diǎn)，手術(shù)目的不是止血，也不是縫合血管，而是放血。”卡維指著腦殼，說道，“顱骨保護(hù)了腦子，但也給了腦子極大的束縛，內(nèi)部出血會一點(diǎn)點(diǎn)擠壓腦子的空間，最后像捏碎煮熟的雞蛋一樣把腦子壓爆。”

當(dāng)明確了手術(shù)目的，也對顱內(nèi)出血和硬膜下血腫有了認(rèn)識，接下去的問題也就應(yīng)運(yùn)而生。

出血在哪里？

血腫在哪里？

面對謝巴斯托光熘熘的腦殼，卡維的鉆頭又應(yīng)該鉆哪里？

這不僅是佩昂和塞迪約想要知道的問題，同時(shí)也是大多數(shù)現(xiàn)代神經(jīng)外科醫(yī)生無從下手的問題。

體格檢查能夠做到診斷定性，但無法做到精確定位?？ňS能從嘔吐和癲癇上判斷血腫可能的位置，但顱骨不是肚子，徹底的開顱探查需要去掉所有顱骨，顯然是不行的。

“我接下去選擇鉆孔來不斷探查顱內(nèi)情況，按照順序?qū)ふ已[可能出現(xiàn)的位置?！?p/>