十九世紀(jì)就醫(yī)指南 286.術(shù)中術(shù)

結(jié)腸帶是腸壁縱行肌肉增厚形成的三條索帶狀結(jié)構(gòu)，沿著大腸縱軸平行排列，最后匯集在闌尾根部，是闌尾手術(shù)中識(shí)別大小腸和闌尾的重要標(biāo)志。

如果結(jié)腸是個(gè)塑料袋，那結(jié)腸帶就是快遞送貨時(shí)在外面纏緊的膠帶。去掉結(jié)腸帶就等于把緊縛的膠帶剪開，把塑料袋撐大，變相增加它的容積和順應(yīng)性。

有了“去結(jié)腸帶”和“回結(jié)腸代膀胱”的理論支持，剩下的就是實(shí)踐操作部分。

卡維的手里的去結(jié)腸帶過程乏味，需要的是純粹的基礎(chǔ)功，需要在保證不誤傷結(jié)腸漿膜的情況下完成。莫西埃和赫曼手里的殘端縫合和回結(jié)腸吻合則更需要一些技巧，在外人眼里又是一個(gè)重要知識(shí)點(diǎn)。

這種操作看似容易，就像做裁縫一樣，把裁剪下的袖子改短然后重新縫在衣服上，真到上手才會(huì)遇到各種困難。

“首先就是縫合方法。”卡維指著赫曼和莫西埃手里的兩處殘端，說道，“結(jié)腸口徑大，回腸口徑小，直接做端端吻合肯定有困難。所以我們另辟蹊徑，封住原先結(jié)腸上的口子，然后重新造一個(gè)合適回腸的吻合口。”

此時(shí)兩人已經(jīng)開始處理橫結(jié)腸留下的殘端。

赫曼本來基本功就很扎實(shí)，加上這些天的努力，在縫合腸管上有了不少心得。今天他主要處理結(jié)腸殘端，用可吸收腸線做間斷縫合。

要點(diǎn)就是不要縫入脂防，縫合線收緊后，之前的縫合線需要被包埋其中，達(dá)倒?jié){膜對(duì)漿膜的效果1。

馬西莫夫處理的則是結(jié)腸旁的新切口，與剛截?cái)嗪蟮幕啬c殘端相連，也就是（回腸）端（結(jié)腸）側(cè)吻合。

端一側(cè)吻合法接近自然解剖生理，操作安全簡便，是在現(xiàn)代早已成熟的大小腸吻合方法。但在19世紀(jì)，這種手法卻是絕對(duì)的新鮮貨。

“好奇特的吻合方法，封掉原先稍大的切口，再在側(cè)邊做一個(gè)直徑相當(dāng)?shù)目凇！?p/> “我更在意的是縫合手法，像這樣大范圍的縫合勢(shì)必會(huì)遇到一些難以控制的感染和疏漏。這讓我想起了不少難忘的回憶，那些手術(shù)后出現(xiàn)腸瘺的病人，實(shí)在是對(duì)不起他們”

“回腸的血供確實(shí)是個(gè)問題。”

莫西埃簡單計(jì)算了切口距離，在不影響赫曼做縫合的前提下，鉗夾結(jié)腸帶2：“在牽拉、鉗夾和縫合時(shí)都需要注意腸管顏色。如果顏色暗澹不佳就在提示血供不足，這時(shí)候就應(yīng)該果斷這段小腸切掉，直至保留下有活力的殘端。”

卡維點(diǎn)點(diǎn)頭：“但切除只是沒辦法的辦法，如果可以的話還是應(yīng)該做到一步到位。”

莫西埃用一把組織鉗橫向夾住結(jié)腸前帶，并帶入小部分腸壁3。

然后將回腸末端和橫結(jié)腸前帶的兩把組織鉗平行放置，用更為堅(jiān)韌的絲線做漿膜層之間的褥式縫合，使回腸末端固定于橫結(jié)腸上。縫合后的兩側(cè)角處的絲線暫時(shí)不剪斷，作為牽引線保留4。

“莫西埃老師，我這里縫合完畢了。”

莫西埃看了眼赫曼做的殘端閉合口，滿意地從護(hù)士手里接過手術(shù)刀，說道：“去拿兩把組織拉鉤來，接下去配合我一起做吻合。”

“好。”

“我們切除之前與前側(cè)結(jié)腸帶一起鉗夾住的部分腸壁，在結(jié)腸上造出開口5。”莫西埃用刀子切開腸壁，然后松開兩把組織鉗，只用更柔和的腸鉗固定兩側(cè)腸管，“切除部分的長度不太夠，我們?cè)贁U(kuò)大一下切口”

剛才吻合的只是回腸后壁，接下去要從后壁正中開始鎖邊縫合黏膜層。而剛才保留下的兩側(cè)角處縫合線，正好可以繼續(xù)做內(nèi)翻縫合，確保黏膜內(nèi)翻。6

等黏膜層縫合關(guān)閉后，再用絲線做一排前壁的褥式縫合，即完成全部吻合工作。

“整個(gè)縫合聽上去復(fù)雜，但只要知道原理其實(shí)不難掌握，剩下的就是練習(xí)。”

莫西埃也是有感而發(fā)，因?yàn)槲逄烨八矝]做過腸道縫合：“只需要記住先做后壁的褥式縫合，保留絲線然后做黏膜層的內(nèi)翻縫合，然后再是前壁的褥式縫合。如果發(fā)現(xiàn)兩側(cè)角部吻合不夠牢固，可以和赫曼現(xiàn)在一樣多加縫幾針。”7

“做好了？”

卡維一邊松解手里的結(jié)腸帶，一邊還在關(guān)心另一邊的進(jìn)度：“吻合口通過性如何？”

“剛才試過了，能過一根手指。”

卡維簡單檢查了一遍：“行，用紗布蓋好來幫我吧。”8

對(duì)于回結(jié)腸的殘端吻合，除了這種（回腸）端（結(jié)腸）側(cè)吻合，也有端端吻合、（結(jié)腸）端（回腸）側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合9。

方法確實(shí)很多，但現(xiàn)在手術(shù)來到了最重要的部分，卡維沒功夫去講解其他方法。

“從剛才我就在去除右半結(jié)腸的結(jié)腸帶，大家可以看到，最下端的回盲部，結(jié)腸袋已經(jīng)消失。”卡維挑開漿膜，很快就找到了埃德姆的闌尾，“你們兩位繼續(xù)做闌尾切除，我繼續(xù)切我的結(jié)腸帶。”

“好。”

對(duì)臺(tái)上眾多的醫(yī)生而言，整臺(tái)手術(shù)都做得“云里霧里”，他們根本抓不住重點(diǎn)。有很多步驟只能做到聽清而不是聽懂，手術(shù)畫面就更難捕捉了。

不過他們來這兒更多還是學(xué)的思路，只是親眼見證這臺(tái)手術(shù)完成就足以值回票價(jià)。

也許誰都想不到，這臺(tái)早已超出他們能力范圍的手術(shù)里會(huì)藏著一臺(tái)讓人親切的闌尾切除。

其實(shí)縱觀整個(gè)歐洲和美洲大陸，能做好闌尾切除的醫(yī)生也是少數(shù)中的少數(shù)。

在卡維出現(xiàn)之前，保守的奧地利外科并不擅長這類手術(shù)。但自從卡維和尹格納茨共同做過一例闌尾蛔蟲癥后，闌尾炎癥的說法似乎在醫(yī)學(xué)界逐漸占據(jù)了主導(dǎo)地位，維也納的闌尾切除手術(shù)數(shù)量也在這大半年里不斷上升。

雖說成功率并不高，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)各種問題，有些病人不得不死在病床上。

但比起硬抗幾天造成闌尾膿腫破潰，最后形成腹膜炎死在家里，冒險(xiǎn)做手術(shù)或許會(huì)給自己帶來奇跡，同事也會(huì)給醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來更積極的作用。

而正是這一次次嘗試和失敗，給維也納許多醫(yī)生積累了第一波腹腔手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。

所以在聽到莫西埃要做闌尾切除的時(shí)候，許多已經(jīng)嘗試過甚至對(duì)手術(shù)已經(jīng)有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生們都來了興致。畢竟觀看手術(shù)本身并不只有學(xué)習(xí)，還有互相比較之后己方更勝一籌的自豪感。

他們都想看看這位從未真正涉獵過腹腔消化道手術(shù)的醫(yī)生會(huì)如何處理闌尾。

赫曼用濕紗布隔開已經(jīng)去掉結(jié)腸帶的回盲部，莫西埃則用止血鉗將闌尾系膜切斷，對(duì)血管予以仔細(xì)結(jié)扎10：“在做血管結(jié)扎時(shí)，簡單結(jié)扎不足以止住出血，同時(shí)結(jié)扎帶來的高張力也會(huì)引起系膜內(nèi)出血”臺(tái)上很快就有幾位醫(yī)生點(diǎn)頭贊同：“確實(shí)有這種情況發(fā)生。”

“要如何避免？多做幾道結(jié)扎么？”

“不。”

莫西埃從器械護(hù)士擺放好的針線中取出一根，說道：“直接在鉗夾位置做褥式縫合，徹底封鎖血流。”

闌尾切除的操作要比之前的手術(shù)步驟簡單許多，莫西埃和赫曼的配合也要比剛才默契了些。一人在做縫扎，另一人就已經(jīng)做起了下一步準(zhǔn)備工作，用直角鉗夾住闌尾末端。11

“我們?cè)谥苯倾Q近端結(jié)扎闌尾。”12

莫西埃把這處讓給了赫曼，自己在闌尾基底部盲腸壁上做荷包縫合：“做外側(cè)的荷包縫合時(shí)，一定要避開闌尾系膜血管，防止破壞血供。”13

闌尾切除術(shù)的操作沒有太大難度，比起剛才的回結(jié)腸吻合要輕松許多，這可能也是兩人訓(xùn)練最多最有自信的手術(shù)了。

從接手到完成分離、結(jié)扎和預(yù)設(shè)荷包縫合，他們只用了15分鐘的時(shí)間。接下去要做的，就是在結(jié)扎線和基底部直角鉗之間的切割了。

赫曼牽拉直角鉗和盲腸，露出切割空間。14

“金屬盤。”莫西埃快速切下闌尾，連同直角鉗一并丟了進(jìn)去，然后換了把止血鉗，“我們用鉗子將切割后留下的闌尾殘端塞進(jìn)盲腸壁中，然后將周圍預(yù)做的荷包縫合線收緊，打結(jié)，將殘端封死在里面。”15

赫曼從他手里接過已經(jīng)到終點(diǎn)的縫合線，負(fù)責(zé)打結(jié)。

這時(shí)一旁的瓦特曼對(duì)他們的處理有些疑問：“既然是儲(chǔ)尿囊，那下端就要與尿道連接。”

“對(duì)，在做好輸尿管吻合后，我還需要做結(jié)腸與尿道的吻合。”

“難道還要重新做開口么？為什么不選擇闌尾切口呢？”

“不虧是瓦特曼院長。”卡維眼前一亮，笑著稱贊道，“理論上來說，確實(shí)可以用闌尾切除后留下的破口與尿道連接。這樣可以減少右半結(jié)腸的損傷，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)低一些。”

瓦特曼嘆了口氣：“所以，你不這么做是有理由的。”

“當(dāng)然。”

此時(shí)的卡維已經(jīng)去掉了三條結(jié)腸帶，原本還和裝著大蒜的網(wǎng)格長袋類似的右半結(jié)腸，現(xiàn)在已經(jīng)徹底成了圓鼓鼓的空囊。

他逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)已經(jīng)離斷兩頭的右半結(jié)腸回腸，將它移向盆腔：“我已經(jīng)盡量松解了周圍的結(jié)腸系膜，但儲(chǔ)尿囊的位置只能到這兒，闌尾切口離尿道口還是有一大段距離。”

“原來如此”瓦特曼練練點(diǎn)頭，“還是為了右半結(jié)腸的血供吧。”

“對(duì)，每個(gè)人的腸系膜構(gòu)造不同，血供分支的位置不同，松解的范圍也就不同。過分松解結(jié)腸系膜并不明智，只能再做一個(gè)新口子。”

卡維在說話間又和莫西埃換了位置，由莫西埃騰出手先做右半結(jié)腸斷端的縫合，而卡維則負(fù)責(zé)后半段手術(shù)中最難的部分：回腸輸尿管吻合。

“我保留了下半部分的大量網(wǎng)狀組織，現(xiàn)在經(jīng)過‘去結(jié)腸帶’已經(jīng)讓右半結(jié)腸有了足夠的容積，儲(chǔ)尿囊已經(jīng)有了形狀。”卡維回頭對(duì)達(dá)米爾岡招招手，“在封口之前需要做好清洗工作。”

清洗分三波進(jìn)行，分別為亞甲藍(lán)、石炭酸和酒精搭配生理鹽水使用，每次需要在離斷后的右半結(jié)腸內(nèi)留存510分鐘。

只有徹底的清洗才能保證囊腔內(nèi)的清潔。

“在他們做清洗的時(shí)候，我需要繼續(xù)處理輸尿管，也就是之前說過的抗反流機(jī)制。”卡維說道，“輸尿管和腸管的吻合方式直接決定了尿液反流的程度，也間接影響到手術(shù)后出現(xiàn)尿路結(jié)石、尿路狹窄和梗阻的幾率。”

現(xiàn)代常用的輸尿管腸管吻合方式有三種，黏膜下隧道、黏膜溝和腸套疊瓣。

瓣在現(xiàn)代應(yīng)用最多，因?yàn)榭狗戳鞴δ茏銐蚩煽浚瑫r(shí)這種方法也是重建回盲瓣的標(biāo)準(zhǔn)手法。具體過程就是將輸尿管插入腸管，外翻做出向內(nèi)套疊狀，然后邊緣與腸管黏膜做縫合。16

但就像卡維之前所說，想要做出瓣非常花費(fèi)時(shí)間。

單個(gè)回盲瓣的重建就已經(jīng)要差不多20分鐘時(shí)間，他現(xiàn)在面對(duì)的是更細(xì)更柔嫩的輸尿管，還是兩根。顯然瓣不適合埃德姆，或者說不適合這個(gè)手藝不夠精細(xì)，外科支持系統(tǒng)很不完善的時(shí)代。

卡維最后還是選擇了最簡單的黏膜溝法。

“先用止血鉗在回腸壁上做截孔。”

卡維用鉗子前端頂住管壁，用剪刀切出小口，然后鉗子戳開，將輸尿管小心翼翼地穿過孔隙，進(jìn)入腸腔：“我們?cè)诮乜字車幕啬c黏膜上做一個(gè)t字形切口，注意切口不要太深也不要太長，3c行。”

黏膜在切口的幫助下稍稍分離，然后被腸線縫合在輸尿管兩側(cè)做好固定。17

“非常棒的設(shè)計(jì)！

！”瓦特曼雖沒做過這種吻合，但憑著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)也大致能猜到如此吻合的效果，“近乎水平角度進(jìn)入腸管，這樣即使內(nèi)部壓力再高，也很難把尿液重新擠入輸尿管，何況大容積結(jié)腸原本給的壓力就不大，還有回盲瓣做第一波抗反流。”

“確實(shí)精彩！除了設(shè)計(jì)外，他還用了輸尿管的支架管。”馬西莫夫指著兩根細(xì)長的金屬管道說道，“我記得之前就用過？”

“對(duì)，用過，效果還不錯(cuò)。”

“不用的話輸尿管就會(huì)發(fā)生黏連吧？”

“對(duì)，一旦黏連狹窄，直接影響排尿，會(huì)非常危險(xiǎn)。”卡維輕輕把兩根管子送了進(jìn)去，“誰讓輸尿管那么細(xì)呢。”

“還真是每一步都不能踏錯(cuò)，環(huán)環(huán)相扣......”

卡維的吻合雖然步驟不多，但因?yàn)檩斈蚬鼙旧硖^纖細(xì)，操作起來費(fèi)時(shí)費(fèi)力，花了他不少時(shí)間。

結(jié)果半小時(shí)的右半結(jié)腸清洗結(jié)束后，他也才剛做完吻合而已。

“手術(shù)終于來到了最后一步。”卡維聽著阿莫爾匯報(bào)的生命體征，心里那塊大石總算落下了，“給我持針器，就剩最后的合攏工作了。”