十九世紀(jì)就醫(yī)指南 280.把膀胱切精彩

手術(shù)過(guò)程是這本書(shū)的核心，尤其是和病人息息相關(guān)的內(nèi)容我都得寫(xiě)上去，最多做些簡(jiǎn)化，沒(méi)可能省掉。

多圖警告，無(wú)感的可以略過(guò)

想要把手術(shù)做得好，不僅需要醫(yī)生有扎實(shí)的手術(shù)功底，還要做到充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備工作。

現(xiàn)代這些工作的核心是醫(yī)生的術(shù)前檢查，病人要做的就是花錢(qián)配合。強(qiáng)大的醫(yī)院管理系統(tǒng)會(huì)幫病人安排好一切，只要病人聽(tīng)話(huà)，醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)，大多數(shù)手術(shù)的危險(xiǎn)性已經(jīng)非常低了。

但在19世紀(jì)，醫(yī)生能力有限，唯一能做的就是幫助病人管理好身體，為手術(shù)成功創(chuàng)造條件。

在過(guò)去的一周時(shí)間里，埃德姆一直都在配合準(zhǔn)備工作。包括禁煙和限酒，以及在術(shù)前兩天陸續(xù)留取一些自體血液做備用。當(dāng)然最重要的還是腸道準(zhǔn)備，畢竟尿流改道需要很長(zhǎng)一段腸管，清潔腸道對(duì)手術(shù)的幫助極大。

這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)帶來(lái)的好處，能讓卡維輕易做好其他醫(yī)生做不好的手術(shù)。

但想要把手術(shù)做得足夠精彩，就需要考慮各種細(xì)節(jié)層面的東西了。

根治性膀胱切除術(shù)本身并不需要太大的切口，一般做到肚臍就行。要是連帶做尿道改流，尤其是用這次的腸道替代改流，那就需要擴(kuò)大切口范圍。

考慮到手術(shù)時(shí)間、腹腔內(nèi)容物，病人略顯肥胖的身體以及助手所要承擔(dān)的一系列任務(wù)，持續(xù)拉鉤這樣無(wú)腦的工作交給二三助去處理實(shí)在是對(duì)人力的巨大浪費(fèi)。

其實(shí)從幾個(gè)月前卡維就已經(jīng)給拉斯洛器械廠(chǎng)送去了一份設(shè)計(jì)圖，里面就有好幾種腹腔手術(shù)牽開(kāi)器草圖。

只不過(guò)當(dāng)時(shí)軍用訂單更重要，卡維要做的腹腔手術(shù)也很少，基本集中在只需要簡(jiǎn)單拉鉤的剖宮產(chǎn)、闌尾和疝氣。再加上他也全身心撲在軍醫(yī)創(chuàng)傷手術(shù)上，也就沒(méi)去催。

就算前幾天卡維找他們趕工膀胱鏡的時(shí)候，也沒(méi)想過(guò)要急著做牽開(kāi)器。

但隨著埃德姆的要求升級(jí)，手術(shù)術(shù)式經(jīng)過(guò)變動(dòng)，時(shí)間可能要延長(zhǎng)到45小時(shí)，牽開(kāi)器就變得非常重要了。1

“撤拉鉤，上牽開(kāi)器。”2

卡維讓護(hù)士從干凈的手術(shù)器械包中拿出了膀胱牽開(kāi)器，讓赫曼和達(dá)米爾岡都騰出了雙手參與手術(shù)，同時(shí)也不忘介紹道：

“如果諸位想要走精細(xì)化手術(shù)道路，可以嘗試使用我開(kāi)發(fā)的自動(dòng)拉鉤，它們能節(jié)省人力的不足。型號(hào)方面有好幾種，平均一個(gè)售價(jià)在50100克朗左右。”

直觀(guān)的手術(shù)操作就是最好的演示3，比起之前說(shuō)起的膀胱鏡和導(dǎo)尿管，牽開(kāi)器這種省去大量人力開(kāi)支的東西更容易讓人接受。

而且卡維讓工廠(chǎng)準(zhǔn)備的不只是腹腔牽開(kāi)器，還有更小更適合頜面和眼部手術(shù)的鉗狀牽開(kāi)器。4

“眼瞼手術(shù)也有？”

“有，具體可以去器械廠(chǎng)詢(xún)問(wèn)，他們還支持三天無(wú)理由退貨。但如果諸位想要......呵呵，我覺(jué)得諸位應(yīng)該不會(huì)為了這點(diǎn)小錢(qián)去做那些有違紳士體面的行為，畢竟菲利克斯先生已經(jīng)為我提交了這方面的專(zhuān)利申請(qǐng)。”

卡維定住牽開(kāi)器拉鉤之間的距離，把話(huà)題拉回到了手術(shù)上：“剛才我和莫西埃老師已經(jīng)大致清掃了腹膜后淋巴，只止血不處理那些淋巴管5。接下去要正式游離膀胱......”

擴(kuò)大切口、維持良好術(shù)野、做好淋巴清掃以及對(duì)病灶的充分游離，這些都是把手術(shù)做精彩的重要組成部分。

不過(guò)對(duì)于根治性膀胱切除術(shù)，想要達(dá)到“精彩”的標(biāo)準(zhǔn)，要做的可能比其他腫瘤切除術(shù)更多，更困難。

因?yàn)椴∽兾恢玫奶厥庑裕螂拙o挨著許多男性的重要器官組織。在這例手術(shù)被創(chuàng)造后的相當(dāng)一段時(shí)間里，男性病人術(shù)后都或多或少地出現(xiàn)了幾乎無(wú)法改善的bo起功能障礙。6

而埃德姆來(lái)自浪漫的法蘭西，和保守的英國(guó)和奧地利不同，即使六十多歲高齡也依然對(duì)那方面有著非常高的要求。

如果沒(méi)有考慮到這點(diǎn)，原本該救命的手術(shù)就會(huì)輕易扼殺掉他剩余的生活，手術(shù)精彩也就不復(fù)存在了，說(shuō)不定還會(huì)被病人冠以“掐滅生活希望”的罵名。

這也是卡維推遲手術(shù)的重要原因之一。

“諸位之前一定想過(guò)我為什么要更改手術(shù)日期，報(bào)紙媒體把這件事兒宣傳得天花亂墜，但其實(shí)原因很簡(jiǎn)單......”卡維仔細(xì)分離著膀胱和腹膜之間的結(jié)構(gòu)，“那就是我當(dāng)時(shí)的能力還無(wú)法達(dá)到埃德姆先生對(duì)手術(shù)的預(yù)期。”

明眼人都看得出來(lái)，卡維完全有能力直接做好膀胱切除，也完全有能力讓病人同意原先的手術(shù)方案。

之所以推遲了那么多天，無(wú)非就是因?yàn)榘５履返纳矸荨Ｋ纳矸輿Q定了在手術(shù)選擇上必須得讓他滿(mǎn)意，這樣才有機(jī)會(huì)和法國(guó)人搞好關(guān)系。

雖然臺(tái)上絕大多數(shù)奧地利人仍陷在七年前的戰(zhàn)爭(zhēng)之中，覺(jué)得法國(guó)是敵人，并且也都覺(jué)得躺在手術(shù)臺(tái)上的法國(guó)老對(duì)“健康”太過(guò)貪心。但現(xiàn)在奧地利在普奧戰(zhàn)爭(zhēng)上吃了虧，本著法奧友好靠普魯士的原則也該拉攏法國(guó)。

這臺(tái)手術(shù)讓卡維承受著重壓，但對(duì)于觀(guān)眾而言，更重要的還是卡維到底練習(xí)了什么東西。

“診斷是腫瘤，能活命就已經(jīng)不錯(cuò)了，不知埃德姆先生還有什么要求？”

“在說(shuō)這些之前，我還是想聊聊之前在戰(zhàn)場(chǎng)遇到的一位傷兵。”考慮到眾人對(duì)x功能知之甚少，卡維沒(méi)有直接說(shuō)理論，而是編了個(gè)例子，“那位傷兵屁股中了一槍?zhuān)訌棿┻^(guò)皮膚、脂肪、肌肉和直腸，停在了膀胱下方，緊貼著前列腺。”

“這個(gè)傷兵和今天的手術(shù)有關(guān)？”

“有關(guān)。”卡維簡(jiǎn)單略過(guò)了治療過(guò)程，很快說(shuō)出了結(jié)果，“我們花了兩個(gè)多小時(shí)的時(shí)間幫他取出了子彈，縫合了直腸破裂口。手術(shù)成功，至少在我看來(lái)整體算得上滿(mǎn)意。但在術(shù)后，他卻遇到了一個(gè)相當(dāng)麻煩的問(wèn)題。”

“什么問(wèn)題？”

卡維點(diǎn)點(diǎn)頭：“很不幸，埃德姆先生要的就是這個(gè)功能，否則他連一刻都活不下去。”

“不愧是法蘭西人......”

“這里是外科學(xué)院，不是霍夫堡皇宮，我們還是應(yīng)該把目光放在手術(shù)上，而不是那些討人厭的政z話(huà)題。”

“對(duì)，穆薩醫(yī)生說(shuō)得沒(méi)錯(cuò)，還是聊聊那個(gè)傷兵吧。術(shù)后出現(xiàn)障礙，會(huì)不會(huì)在手術(shù)之前就已經(jīng)這樣了？”

“顯然不是，他對(duì)霍因茨街非常熟悉。”

“可能是子彈的槍傷打壞了某些重要的東西？”

“子彈彈道到膀胱后側(cè)的直腸，并沒(méi)有傷到前方。”

“那就是手術(shù)本身的創(chuàng)傷影響到了他的功能。”

“我也覺(jué)得是手術(shù)，所以這幾天又重新復(fù)習(xí)了一遍盆腔的神經(jīng)解剖，讓我發(fā)現(xiàn)一件有意思的事情。”卡維慢慢剝離著膀胱頂部的腹膜，在莫西埃略顯驚訝的目光下說(shuō)道，“正常的bo起射j高c的過(guò)程，和膀胱、前列腺、精nang甚至尿道的存在都無(wú)關(guān)。”7

這句話(huà)的信息量巨大，以至于臺(tái)上觀(guān)眾們都難以置信地張開(kāi)嘴說(shuō)不出半句話(huà)來(lái)。

“那和什么有關(guān)？”

“陰j海綿體，確切來(lái)說(shuō)是控制它的神經(jīng)。”

一臺(tái)手術(shù)才剛開(kāi)場(chǎng)沒(méi)多久，卡維就拋出了好幾個(gè)新觀(guān)點(diǎn)，每一個(gè)都是對(duì)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論的更新改良和重大突破。而全場(chǎng)最驚訝的并非他們，而是站在卡維對(duì)面的莫西埃。

在過(guò)去的五天時(shí)間里，他幾乎和這位年輕人形影不離。兩個(gè)助手有時(shí)候還會(huì)回家休息，而他們則基本住在了醫(yī)院里，連休息都是住的同一個(gè)房間，就為了彼此之間能隨時(shí)交流手術(shù)上的細(xì)節(jié)。

莫西埃很茫然：他什么時(shí)候得出的這個(gè)理論了？

在前線(xiàn)？

還是在五天之前？

他有很多疑問(wèn)，不過(guò)現(xiàn)在手術(shù)正在進(jìn)行中，也不好突然去提問(wèn)，只能跟著卡維繼續(xù)處理膀胱。

分離出膀胱上血管和包裹了臍動(dòng)脈的臍韌帶，切斷后，兩人慢慢完成膀胱頂部的分離。然后將游離面順著膀胱表面向下移動(dòng)，逐漸暴露出膀胱后陷凹并切開(kāi)此處腹膜。8

“這兒就是膀胱和直腸之間的間隙。”卡維先后用手術(shù)刀和剪刀做好此處的分離9，“真正影響整個(gè)過(guò)程的是神經(jīng)束，而不是某個(gè)器官。所以那位傷兵雖然只損傷了直腸，但還是因?yàn)樽訌椇褪中g(shù)刀的原因失去了bo起功能。”

“卡維醫(yī)生認(rèn)為只要保留那些神經(jīng)，就能防止出現(xiàn)bo起功能障礙？”

“對(duì)。”

“你有證據(jù)么？”

“沒(méi)有。”

“實(shí)驗(yàn)?zāi)兀俊?p/> “也沒(méi)有。”

“這是不是過(guò)于武斷了？”

卡維回答得相當(dāng)干脆，一股子你們信不信都無(wú)所謂的態(tài)度：“疑問(wèn)大可以放在手術(shù)后自行驗(yàn)證，按之前的約定，埃德姆先生會(huì)在維也納修養(yǎng)一個(gè)月無(wú)礙后才動(dòng)身回國(guó)，你們有的是時(shí)間。”

這已經(jīng)不是卡維第一次提出新觀(guān)點(diǎn)了，經(jīng)過(guò)大半年的信息沖擊，眾人比莫西埃的接受度更高。

但這同時(shí)也引出了新的問(wèn)題，既然bo起功能和神經(jīng)有關(guān)，又該如何保護(hù)那些神經(jīng)呢？

“首先我們要先知道神經(jīng)在哪兒。”卡維說(shuō)道，“支配bo起的神經(jīng)來(lái)自盆腔神經(jīng)叢，大量分布在腹膜后、直腸前外側(cè)和精nang腺后外側(cè)，形成一個(gè)失狀平面網(wǎng)絡(luò)10。”

說(shuō)罷，他便輕輕壓著膀胱，露出了側(cè)邊解剖：

“在做側(cè)邊分離之前，我們先看看精nang11，精nang就是識(shí)別盆叢神經(jīng)的重要解剖標(biāo)志。在之前大量的練習(xí)中，我和莫西埃老師已經(jīng)能熟練分辨出此處的神經(jīng)血管。

神經(jīng)的走形要更偏外側(cè)，只需要游離出血管分支，在靠近精nang側(cè)方做小范圍分離結(jié)扎，就能避開(kāi)神經(jīng)......”

莫西埃徹底懵了。

自己哪兒有和他一起分辨過(guò)神經(jīng)血管，作為一助，他需要做的是在主刀分離組織時(shí)做好對(duì)抗，見(jiàn)到出血及時(shí)做好止血，需要結(jié)扎時(shí)拿捏好線(xiàn)頭，有時(shí)候也需要他來(lái)做縫合結(jié)扎。

他只是被動(dòng)接受卡維給出的一個(gè)個(gè)任務(wù)，盡量做到最好。

這幾天算是學(xué)會(huì)了持針器做腹腔深部的縫合，也學(xué)會(huì)了用燒紅的鐵絲做點(diǎn)狀灼燒止血。至于組織該從哪兒分離這種主觀(guān)性的處理，壓根不參與，也沒(méi)法參與，因?yàn)橹皇歉峡ňS的節(jié)奏就已經(jīng)讓他筋疲力盡了。

“喂，我什么時(shí)候和你一起分離過(guò)血管神經(jīng)？”莫西埃壓著聲音問(wèn)道。

卡維笑了笑，沒(méi)做解釋?zhuān)^續(xù)做著側(cè)邊的分離工作：“......除去伴行的血管神經(jīng)，我們還需要把膀胱兩側(cè)的精nang分離開(kāi)。只要腫瘤的邊界沒(méi)有侵犯到它們，考慮埃德姆先生的精力，我們還是得盡量留下......”

忽然，他的手和嗓子同時(shí)停了下來(lái)，兩眼看著面前的莫西埃頓時(shí)沒(méi)了聲音。

臺(tái)上有些觀(guān)眾還沒(méi)注意到卡維的異樣，連連問(wèn)著：“然后呢？留下什么？”

還是一起練習(xí)了許久的莫西埃更了解他現(xiàn)在的心情，把全身心都投入到手術(shù)中的卡維，現(xiàn)在最擔(dān)心的就是腫瘤生變。

謹(jǐn)慎如他，在練習(xí)中肯定會(huì)考慮各種各樣的變數(shù)，也會(huì)對(duì)這些變數(shù)提前做好處理計(jì)劃。但變數(shù)也分三六九等，其中最讓卡維難以接受的，就是腫瘤擴(kuò)散。

莫西埃也跟著停下了手里的止血鉗，問(wèn)道：“左側(cè)有黏連？”

卡維點(diǎn)點(diǎn)頭，摸著腫瘤外側(cè)的手又順著凸起向側(cè)邊摸了摸：“可能前列腺也有。”

莫西埃皺起了眉頭：“這......不會(huì)連帶著一起......”

“我之前和你說(shuō)過(guò)的，這種情況怕是留不下了。”

卡維嘆了口氣，抽出了探查的右手，向臺(tái)上眾人說(shuō)道：“隨著膀胱游離越來(lái)越多，我的探查范圍也跟著擴(kuò)大。埃德姆先生的腫瘤并沒(méi)有向后生長(zhǎng)，而是徹底偏向了它所在的左外側(cè)，已經(jīng)累及到了精nang。之前定下的手術(shù)，怕得改一下切除范圍了。”