十九世紀(jì)就醫(yī)指南 255.血管移植上的創(chuàng)新(1)

門德斯坦因跟著卡維一起進(jìn)了手術(shù)室。

這回他不是為了監(jiān)視，懺悔室改成的臨時(shí)手術(shù)室里本來就有兩名連隊(duì)士兵看著，如果真的出了問題肯定會(huì)第一時(shí)間告訴自己。跟著來手術(shù)室，主要還是擔(dān)心自己屬下的安全，其次則是為了自己的好奇心。

在戰(zhàn)爭(zhēng)中，像奧珀這樣的頜面外傷不算少見，畢竟腦袋是人體最重要的部位，刺刀、子彈和槍托都喜歡往這個(gè)地方招呼，石頭也不是沒見過。

但他總覺得卡維的處理方式和他見過的軍醫(yī)不同。

他肯定不懂外科，但并不代表他沒見過。作為服役那么多年的軍人，多多少少給外科醫(yī)生幫過忙，也在戰(zhàn)地醫(yī)院養(yǎng)過傷。他眼睛不瞎，從沒見過哪個(gè)普魯士外科軍醫(yī)會(huì)給士兵做氣管切開。

其實(shí)門德斯坦因一直都對(duì)氣管切開持懷疑態(tài)度。

他到現(xiàn)在都還不知道為什么要在脖子上切開個(gè)口子，也不知道為什么要往里面插上那根奇怪的管子。只是靠著平時(shí)一貫給屬下下命令的大心臟才做了這個(gè)決定，現(xiàn)在見奧珀說呼吸通暢了許多，也算是安心了。

奧珀穩(wěn)定下來后，他現(xiàn)在最要關(guān)心的自然是那位剛被送進(jìn)手術(shù)室的傷兵。

和奧珀的友情不同，這更多還是軍官對(duì)下屬的一種保護(hù)欲，可惜在卡維的手術(shù)室里并不被允許。考慮到對(duì)方是絕對(duì)強(qiáng)勢(shì)的一方，他的表達(dá)還是稍顯委婉了些：“長(zhǎng)官，手術(shù)室是需要保持干凈的地方，外人不該進(jìn)來。”

門德斯坦因不明白：“這話從何說起，外科手術(shù)不都是表演項(xiàng)目么？在柏林醫(yī)院的手術(shù)室都是開放的。”

“那是在大城市的手術(shù)室，有通風(fēng)設(shè)施，還有消毒和清洗的干凈水源。”卡維解釋道，“現(xiàn)在的臨時(shí)手術(shù)室地方狹小，通風(fēng)也不好，人多了，手術(shù)后的切口肯定會(huì)潰爛。”

“可是.”

“如果你不想讓他死的話，請(qǐng)把那兩個(gè)士兵也帶出去。”有了之前處理奧珀的“實(shí)績(jī)”，卡維的態(tài)度漸漸強(qiáng)硬了起來，“請(qǐng)長(zhǎng)官務(wù)必相信我的專業(yè)性，也請(qǐng)不要侮辱我的職業(yè)。”

門德斯坦因一時(shí)間被他壓過了氣勢(shì)，想要反駁也不知該從何說起。

看著懺悔室里忙碌的身影，他只能按照他說的去做，把兩名士兵叫了出來守在門口：“我已經(jīng)按照你吩咐的做了，我相信你的專業(yè)性，也尊重伱的職業(yè)操守。還是那句話，請(qǐng)一定治好他。”

這話的威脅意味比剛才小了不少，不過卡維還是不敢大意，問道：“生命體征怎么樣？”

“不是太好。”

“補(bǔ)液多少了？”

“500ml進(jìn)去200了。”

卡維大概了解了情況，回頭和門德斯坦因說道：“我會(huì)盡力治好他，不過需要長(zhǎng)官幫個(gè)忙。”

“什么忙？”

“需要給你所有的士兵放幾滴血。”

懺悔室面積確實(shí)很小，中間是一張隔壁民房搬來的長(zhǎng)桌，臨時(shí)湊活的手術(shù)臺(tái)。伊格納茨、赫曼和貝格特站在兩邊，護(hù)士為了掩人耳目都假扮成了病人，所以只能由其他醫(yī)生頂替。

房間被他們一站，加上擺著的器械箱、藥品箱和清水盆之類的東西，周圍已經(jīng)沒多少空余地方了。

手術(shù)臺(tái)上躺的這位年輕士兵叫克雷格，傷的是右腿，子彈直接射斷了他的右側(cè)股動(dòng)脈和靜脈。血管沒有完全離斷，但是有一大片缺損，整個(gè)下肢缺血已經(jīng)超過了3個(gè)小時(shí)。

現(xiàn)在右下肢蒼白冰涼，足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈都摸不到搏動(dòng)。

子彈射在了大腿根部，伊格納茨選擇了最常見的手術(shù)入路。

從腹股溝韌帶上方3cm左右為起始點(diǎn)，沿著股動(dòng)脈搏動(dòng)外緣做了長(zhǎng)約15cm的縱行切口。1

“血管中間已經(jīng)完全碎裂，好在有一部分相連，斷端沒有回彈。我只能先簡(jiǎn)單做了個(gè)清創(chuàng)，接下去術(shù)野太模糊了”伊格納茨在血管外科方面就是個(gè)新手，“剩下的血管縫合還是得你來啊。”

之前在加布倫茨，卡維就做過一臺(tái)髂動(dòng)脈斷裂再縫合的手術(shù)。

當(dāng)時(shí)出血嚴(yán)重，比現(xiàn)在更危急，之后的縫合也是遇到了不小的麻煩。相比起來，眼前這條腿就要干凈許多，只是干凈得有些瘆得慌。

“沒上止血鉗就止血了？”

“你這么一說好像是有點(diǎn)奇怪。”伊格納茨這才反應(yīng)過來，“我剛才打開傷口，里面都是血凝塊，出血不算多。”

“這說明血管里已經(jīng)堵了相當(dāng)多的血凝塊。”卡維簡(jiǎn)單洗了個(gè)手，戴上手套后用手指探入腿部切口，找到了缺損處，“血流被完全堵在上方了。”

“能弄出來么？”

“夾閉遠(yuǎn)端，切下血管然后做沖洗。”卡維簡(jiǎn)單介紹了流程，但很快就否定道，“但行不通，股動(dòng)脈中間缺損超過了2cm，靜脈缺損更大，就算這么做也沒有任何意義。而且我們手里用于抗凝的枸櫞酸鈉很有限，可能沒辦法清洗干凈。”

伊格納茨嘆了口氣：“看來只能截肢了，給我骨鋸。”

“等等。”卡維不想輕易做截肢，“損傷只有3個(gè)小時(shí)，做截肢就可惜了。”

“不截肢，血管怎么連起來？”伊格納茨問道，“這里不是髂動(dòng)脈，股動(dòng)脈就是那根最粗的血管，周圍可那么大血管給你做嫁接啊。”

“別急.”

如果是在21世紀(jì)，這樣的損傷一般會(huì)選擇人工血管做吻合，但對(duì)于收入不高的窮困家庭，可以選用自體大隱靜脈做替代品。人工血管之所以能替代大隱靜脈，主要原因還是在于大隱靜脈管徑和大血管不匹配。

之前加布倫茨那個(gè)病例就很好詮釋了這一點(diǎn)，只是現(xiàn)在卡維也沒有其他辦法了。

“做自體移植吧。”

“自體移植？”伊格納茨有些疑惑，“是你之前說過的截取一段大隱靜脈做移植？”

“對(duì)。”

卡維沒有急著動(dòng)手，而是站在手術(shù)臺(tái)邊考慮如何解決管徑不匹配的問題。

血管管壁有一定的彈性，靜脈的彈性要比動(dòng)脈差些，如果是上肢血管出了問題，大隱靜脈能很好的完成自體移植的任務(wù)。但缺損出在下肢，單是髂總動(dòng)脈管徑就達(dá)到了9mm，區(qū)區(qū)3mm的大隱靜脈肯定沒法做移植。

受傷位置在大腿，這里股動(dòng)脈的管徑并不比髂總小，強(qiáng)行做移植很有可能出大問題。

外科醫(yī)生強(qiáng)悍的地方不只是他們靈巧的雙手，更是偷梁換柱一般的想象力。

之前卡維就演示過如何做血管嫁接，解決大缺損無法吻合的問題。現(xiàn)在嫁接是不可能了，能做的只有移植吻合，但移植吻合也分很多種，單純移植大隱靜脈是移植，如果中間稍稍變通一下.

卡維似乎想到了一個(gè)好辦法：“給我止血鉗，我們先切下一段股靜脈。”

“切下股靜脈？”包括伊格納茨在內(nèi)所有人都對(duì)他的這個(gè)突發(fā)奇想表示疑惑，“股靜脈不是要做吻合么？怎么還要切下它？”

“動(dòng)脈血流湍急，大隱靜脈管腔要比股動(dòng)脈細(xì)得多，直接移植恐怕術(shù)后血供會(huì)出問題。”

卡維接過止血鉗，阻斷了股動(dòng)脈和股靜脈，然后給兩根血管做適當(dāng)?shù)男藜簦骸暗伸o脈就不同了，股靜脈雖然是靜脈，但管徑和股動(dòng)脈幾乎一樣，肯定能應(yīng)付動(dòng)脈血的流蘇。所以我選擇互相移植，先截取股靜脈移植吻合上股動(dòng)脈，而大隱靜脈只移植給股靜脈。”2

這是一個(gè)比較穩(wěn)妥的做法，避開了管徑相差過大影響動(dòng)脈血流的問題。

股靜脈因?yàn)槭腔匦牡撵o脈血，血流速度明顯要慢上許多，管徑窄一些應(yīng)該問題不大。

卡維將股動(dòng)脈斷端兩處的殘破管壁裁剪干凈，剝脫外膜，然后在股靜脈上截取了一段長(zhǎng)度不到4cm的血管：“清洗一下里面的血凝塊。”

“好。”

在貝格特做清洗的時(shí)候，卡維和伊格納茨也沒閑著，繼續(xù)做大隱靜脈的截取。截取大隱靜脈和股靜脈不同，對(duì)長(zhǎng)度有一定的要求，所以位置選擇很重要。

“繼續(xù)向下延長(zhǎng)切口到膝蓋上方的位置。”卡維說道，“股靜脈現(xiàn)在缺損達(dá)到了8cm，大隱靜脈起碼得截.”

話還沒說完，他就想到了一個(gè)巨大的隱患，以至于要把剛才做的決定全部推翻。

接受了吻合的血管會(huì)讓血液形成渦流，股動(dòng)脈這類大動(dòng)脈或許問題不大，可靜脈血流緩慢，再產(chǎn)生渦流就很容易形成血栓。在現(xiàn)代血管外科手術(shù)后，一般會(huì)給病人服用一定時(shí)間的抗凝劑，減少術(shù)后血栓形成。

可現(xiàn)在沒有這種東西，枸櫞酸鈉也沒辦法體內(nèi)抗凝。3

纖細(xì)的大隱靜脈就算管壁擴(kuò)張也只不過45mm左右，不足股靜脈一半。如果發(fā)生血栓，損傷的不只是這一條腿，血栓還有可能脫落回心，然后經(jīng)肺動(dòng)脈入肺，造成肺栓塞。

真要是出現(xiàn)了肺栓塞，就算是上帝來了都救不回來了。

怎么辦？？？

“你怎么了？”伊格納茨見他忽然停手，忍不住問道。

“有點(diǎn)麻煩.”卡維兩眼緊緊盯著缺損的股靜脈，說道，“就算用大隱靜脈替代了缺損的股靜脈，回流血液的流速可能還是不夠。”

同臺(tái)的其他醫(yī)生不知道這些關(guān)于血管血流的知識(shí)都是從哪兒來的，但聽卡維說出口，總會(huì)給人一種值得信服的感覺。

當(dāng)然，信服的同時(shí)還是得大膽地說出自己的疑問，這樣才能提升自己的醫(yī)術(shù)。在這點(diǎn)上，伊格納茨一直都做得非常好：“你之前說過，靜脈分支非常豐富，如果不管股靜脈，直接將它上下兩端全部縫扎，行不行？”

“不行，下肢回流靠的就是股靜脈。”卡維解釋道，“如果縫扎了股靜脈，雖然不至于完全阻斷血流回心，還是會(huì)造成下肢腫脹。血液淤積在下肢，早晚會(huì)出問題，嚴(yán)重的說不定第二天就會(huì)出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。”

一旁的赫曼也問道：“有大隱靜脈做回流還是不行？”

“不行啊，不然我為什么敢截取大隱靜脈？還不是因?yàn)橛泄伸o脈存在，大隱靜脈就顯得不重要了。”

“原來如此.”

“如果找不到其他辦法的話，我看還是先做了再說吧。”貝格特一邊清洗著手里的股靜脈，一邊說道，“畢竟缺血那么長(zhǎng)時(shí)間了，再耗下去就算接上血管，他的右腿也未必能好起來。”

伊格納茨嘆了口氣：“我看還是截肢更穩(wěn)妥。”

“門外的那個(gè)上尉是不會(huì)放過我們的。”卡維指了指門口，說道。

“截肢太常見了，這種情況下保肢才不正常！”伊格納茨壓著嗓子，輕罵道，“要不是他們?nèi)硕啵也挪唤o普魯士人做手術(shù)呢！”

“噓可別亂說話，他還在門口呢。”

“真是憋屈死了。”

嚴(yán)格意義上來講，伊格納茨也是軍人，和士兵相處久了肯定會(huì)有感情。想到之前被對(duì)方消滅的那些護(hù)衛(wèi)隊(duì)士兵，他心里不是個(gè)滋味：“別想了，直接做移植。真要是不成功，再截肢就是了。”

“下次截肢可就沒有麻醉了啊。”

“是啊，如果在沒有麻醉的情況下做截肢，問題就嚴(yán)重了。”

卡維需要考慮的因素實(shí)在太多，最好的結(jié)果就是一勞永逸，把所有問題在這臺(tái)手術(shù)里解決掉：“阿莫爾，麻醉劑還有多少？”

“只夠兩小時(shí)的量了。”

“不能截肢，絕對(duì)不能截肢！”卡維看著股靜脈，忽然回頭看向貝格特，“對(duì)了，我箱子里還有多少蠶絲線？”

“蠶絲線？”貝格特起身把清洗好的血管送到了卡維的手里，回道，“大概還有兩捆吧，你帶了挺多的。”

“兩捆，夠了！你去準(zhǔn)備蠶絲線！”卡維接過血管，對(duì)一旁另一位助手說道，“給我手術(shù)刀，我得繼續(xù)向下延長(zhǎng)切口。”

那位傳遞器械的助手把東西交到了卡維手里，臉上顯得很驚訝：“延長(zhǎng)到哪兒？”

“到膝蓋下方。”4

(本章完)