十九世紀(jì)就醫(yī)指南 247.創(chuàng)造力才是外科醫(yī)生的上限【1】

早年間的急診外科的手術(shù)方式還是類(lèi)似開(kāi)盲盒，影像學(xué)能輔助的工作非常少。手術(shù)緊張刺激，但對(duì)醫(yī)患雙方而言都充滿(mǎn)了各種風(fēng)險(xiǎn)和抉擇。

但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)器械的發(fā)展，影像學(xué)在診斷上所占的比重越來(lái)越高，循證醫(yī)學(xué)也靠著大量樣本數(shù)據(jù)將醫(yī)療手段正規(guī)化，在什么情況下做什么處理已經(jīng)有了明確的規(guī)定。

這無(wú)疑增加了患者的存活率，但也漸漸失去了原先開(kāi)盲盒的樂(lè)趣。

當(dāng)然，卡維做外科醫(yī)生并非是為了這種樂(lè)趣，對(duì)他而言，盲盒就是生活工作中的某種小驚喜，定位和菜肴中辛辣刺激的左料類(lèi)似。

突然少了它剛開(kāi)始肯定會(huì)不適應(yīng)，但只要時(shí)間跨度一被拉長(zhǎng)就會(huì)慢慢習(xí)慣。相反的，如果在消失了很長(zhǎng)一段時(shí)間之后，它又突然冒了出來(lái)，原本嘗慣了平澹口味的味蕾就會(huì)為這種滋味歡呼雀躍。

卡維現(xiàn)在大概就是這種奇妙的狀態(tài)，比之前給費(fèi)爾南做腹腔手術(shù)還要刺激。

在完成配血以及穩(wěn)住了生命體征之后，他左手持鑷右手持剪，開(kāi)始小心地剪開(kāi)了血管表面的膜結(jié)構(gòu)，向著剛才縫合的血管探查。

“燈光再靠近一點(diǎn)。”

普通的腹腔手術(shù)因?yàn)樾g(shù)野打開(kāi)得夠大，手術(shù)區(qū)域在腹膜內(nèi)，手術(shù)室里十幾根放一塊兒的燭臺(tái)吊燈能勉強(qiáng)保持光源的供給。

現(xiàn)在手術(shù)區(qū)域在腸子下更深的腹膜后方，髂總動(dòng)脈又在盆腔，能打開(kāi)的切口有限，所以這種可上下移動(dòng)的燭臺(tái)光源就有點(diǎn)不夠用了。

卡維沒(méi)能力發(fā)明電燈，就算真有電燈，在這樣的野戰(zhàn)醫(yī)院里也很難做到安全地架設(shè)發(fā)電機(jī)和電線，很有可能發(fā)生觸電事故。

他能想到的只有這個(gè)辦法：“去找手提油燈，然后再拿一塊鏡子過(guò)來(lái)?！?p/> 油燈的燈光經(jīng)過(guò)反射進(jìn)入了術(shù)野，卡維的心算是涼了半截。

腹主動(dòng)脈分出右髂總動(dòng)脈后再分出右髂內(nèi)動(dòng)脈和右髂外動(dòng)脈，就在右髂內(nèi)、髂外動(dòng)脈交匯處，血管后壁出現(xiàn)了離斷。血管內(nèi)膜外露、破碎，原本設(shè)想的簡(jiǎn)單修復(fù)縫合已經(jīng)不可能，唯一正確的處理方式是做好局部血管切除，然后將兩側(cè)斷端做對(duì)端吻合。

對(duì)卡維而言，普通血管離斷只要保證生命體征，處理起來(lái)并不難。真正難的是損毀距離的把控，因?yàn)榭p合之后要保證血管的連續(xù)性，縫合對(duì)接之前需要切掉沒(méi)用的組織。

卡維有些頭疼，抉擇再次出現(xiàn)在他眼前，到底是放棄縫合做截肢，還是選擇給自己上難度，嘗試保住他的右腿。

“破碎距離超過(guò)了1cm，倒是和我之前的判斷一致?！焙苌儆腥四苈?tīng)出這句話的弦外音，所以還需要卡維做進(jìn)一步的說(shuō)明，“這段血管破損嚴(yán)重，必須切除，然后再吻合......”

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話突然停在了這里，無(wú)聲的提問(wèn)跟著他的視線開(kāi)始掃向臺(tái)上的三位醫(yī)生。

貝格特經(jīng)驗(yàn)不足，說(shuō)了個(gè)很模棱兩可的話：“吻合很有難度，縫合時(shí)縫合線向內(nèi)會(huì)不會(huì)產(chǎn)生血管狹窄?！?p/> “這是縫合時(shí)才需要考慮的。”卡維看向達(dá)米爾岡，“你覺(jué)得呢？”

“血管破裂口太大了，需要截取一大段破裂血管，最后的吻合......”達(dá)米爾岡似乎想到了這一層，但卻沒(méi)辦法用語(yǔ)言表述出來(lái)。

赫曼見(jiàn)他如此，便補(bǔ)充道：“血管長(zhǎng)度不夠？”

“終于說(shuō)對(duì)了?！笨ňS再次測(cè)量了破裂口長(zhǎng)度，說(shuō)道，“距離太長(zhǎng)，切掉之后，縫合張力太高。不過(guò)血管本來(lái)就有彈性，稍許延長(zhǎng)也沒(méi)太大的問(wèn)題，一切都要做了之后才知道。”

卡維的抉擇只猶豫了片刻，馬上給了答桉：“先縫合試試?！?p/> 如果是現(xiàn)代外科，倒是可以做異體血管和人工血管來(lái)替補(bǔ)。當(dāng)然這種選擇也是有麻煩和風(fēng)險(xiǎn)的，首先急診未必會(huì)有，就算真有了，做了異體或人工血管嫁接，最后會(huì)讓病人一輩子吃上免疫抑制劑。

如此大環(huán)境下，免疫抑制劑可能不應(yīng)該是首選。所以不論在什么年代，卡維看似有兩條路走，但都得選直接縫合。

好在破裂血管的長(zhǎng)度并沒(méi)有超出無(wú)法縫合的界限，1cm的長(zhǎng)度，加上傷員身體素質(zhì)還行，靠血管彈性做縫合應(yīng)該沒(méi)大問(wèn)題。

“兩把血管鉗，血管縫合絲線，準(zhǔn)備吻合?！?p/> “準(zhǔn)備好了，卡維醫(yī)生。”

卡維向下慢慢分離兩側(cè)正常區(qū)域的血管，給它們扣上血管鉗，鎖死血液流動(dòng)。這時(shí)他才看清了血管全貌：子彈射碎了嵴椎骨，骨骼碎片和子彈傷到骨頭前側(cè)的髂血管。血管壁很脆弱，后壁完全損壞，沒(méi)有修復(fù)的可能。

至于子彈應(yīng)該射進(jìn)了腹腔，但具體到了哪里沒(méi)人知道。現(xiàn)在血管損傷優(yōu)先級(jí)更高，對(duì)損壞區(qū)域進(jìn)行分析后，卡維知道自己的選擇沒(méi)有錯(cuò)。

他不是第一次在無(wú)準(zhǔn)備的情況下做盆腔血管切除吻合手術(shù)，外科急診經(jīng)常會(huì)碰到這樣的傷員。急診的操作比擇期更直接，在介入配合下盡快止血和恢復(fù)血供才能達(dá)到保肢效果。

經(jīng)驗(yàn)上沒(méi)問(wèn)題，可他依然倍感壓力。

和當(dāng)初配合默契的急診外科團(tuán)隊(duì)不同，卡維現(xiàn)在手里都是普通牌，甚至未經(jīng)凋琢的年輕人。他這么做此更像孤軍深入，毫無(wú)補(bǔ)給的先鋒部隊(duì)，如果吻合失敗，對(duì)自己的威望也是一種打擊。

“阿莫爾，我阻斷血管了，給我計(jì)算時(shí)間，然后保證他的生命體征。”

“恩?！?p/> “赫曼幫我扶好這兩把無(wú)損傷鉗，達(dá)米爾岡不斷往血管斷端處滴入枸櫞酸鈉，保證創(chuàng)面沒(méi)有凝血足夠清晰?！笨ňS向兩人給出了任務(wù)，立刻就得到了他們的回應(yīng)。

“好的?！?p/> “好的。”

血管吻合本身就是個(gè)唯手熟爾的工作，需要注意很多細(xì)節(jié)，但在外人眼里，似乎和縫合其他組織沒(méi)多大區(qū)別。卡維眼前就是一個(gè)無(wú)聲的戰(zhàn)場(chǎng)，沒(méi)有手術(shù)放大鏡，卡維只能貓著腰盡量靠近創(chuàng)面來(lái)分清血管內(nèi)膜的層次。

無(wú)聲的操作下，一針又一針，血管斷端終于吻合成功。

“血管縫合結(jié)束?！笨ňS看著有些緊繃的血管和縫合線張力，還算滿(mǎn)意，“接下去，赫曼，你慢慢把這兩把止血鉗輕輕地向中間對(duì)攏，不要讓鉗齒貼合的血管壁牽拉到縫合處，盡量減少?gòu)埩?。?p/> “好的?！焙章饝?yīng)了一句，兩手捏住止血鉗的卡扣

“開(kāi)始吧。”

這本來(lái)是個(gè)收尾的操作，雖然精細(xì)，但并不算難，在卡維的認(rèn)知里赫曼應(yīng)該是能勝任的。但他不知道是沒(méi)有花大篇幅去強(qiáng)調(diào)“輕輕對(duì)攏”的含義，還是赫曼的手勁本來(lái)就大，他的“輕輕”和卡維的“輕輕”在力道上是兩個(gè)不同的概念。

就在赫曼松開(kāi)止血鉗的一刻，卡維心中各種預(yù)演方案中都未出現(xiàn)的一幕發(fā)生了。

他右手止血鉗的鉗齒和血管壁有黏連，但沒(méi)有受到他的重視，沒(méi)等卡維出手阻止，剛縫合上的血管就突然讓他全程拉斷。瞬間數(shù)百ml的鮮血從腹主動(dòng)脈斷端處噴射而出，嚇了所有人一大跳，也包括卡維。

這時(shí)，所有人的震驚中，只有卡維反應(yīng)最快，靠著本能用手指捏住血管斷裂處，迅速夾上一把止血鉗。其次就是達(dá)米爾岡，緊跟著卡維做起了抽吸腹腔血液的工作。

就算貝格特也準(zhǔn)備好了輸血吊瓶和止血紗布，第一時(shí)間幫到了忙。

“你怎么回事？”卡維有些氣憤，“跟了我半年了，這個(gè)操作都做不好？不知道松開(kāi)止血鉗的時(shí)候動(dòng)作一定要輕柔？”

“我知道，只不過(guò)心里一松懈就......”

“換人，達(dá)米爾岡做一助，貝格特做二助，你去準(zhǔn)備輸血?！笨ňS回頭看了眼阿莫爾，“怎么樣？”

隨著這下的大出血，血壓再次應(yīng)聲而落：“86/49，心率117，我已經(jīng)在弄了，給我點(diǎn)時(shí)間?！?p/> “恩。”

能第一時(shí)間止住出血，同時(shí)穩(wěn)住血壓，對(duì)卡維來(lái)說(shuō)算是個(gè)好消息。可這并不意味著沒(méi)有壞消息，最要命的救贖剛才血管吻合處出現(xiàn)撕裂，原本1cm左右的缺損，現(xiàn)在擴(kuò)大到了3.8cm。

缺損距離足足翻了兩番，就算卡維再?gòu)?qiáng)，也不可能再把兩側(cè)血管連接起來(lái)。

現(xiàn)在再罵赫曼也沒(méi)用，降為三助就已經(jīng)是不小的懲罰了，現(xiàn)在關(guān)鍵還是在于如何保肢。

卡維的大腦正在高速運(yùn)轉(zhuǎn)，好幾種可能性和方案浮現(xiàn)在了腦海里。

首先能做的就是盡快止損，切掉右下肢，保住傷員的性命。但這與卡維的初衷背離，這時(shí)候放棄不符合他的手術(shù)風(fēng)格。

現(xiàn)在能做的異體和人工血管移植都不可能實(shí)現(xiàn)，難道用自體血管？

可這是右髂總動(dòng)脈，血管粗壯，能取的靜脈半徑根本不適合做這里的移植。

怎么辦？

卡維看著逐漸清晰的手術(shù)術(shù)野忽然想到了什么，除開(kāi)這些常規(guī)處理手段，或許還有別的辦法......

“來(lái)，給我手術(shù)刀?！?p/> “手術(shù)刀？”

奇怪的命令讓器械護(hù)士有些不知所措，但本能還是讓她給卡維遞了刀子。

“為了吻合這根血管，我們現(xiàn)在擴(kuò)大切口?！?p/>