十九世紀(jì)就醫(yī)指南 136.接盤俠(2)

凡事都有利弊，也有它的時(shí)代局限性。

奧爾吉和他的團(tuán)隊(duì)確實(shí)做了不少準(zhǔn)備，將卡維展現(xiàn)的剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程完整拆解開后，在尸體上做了反復(fù)練習(xí)。如果沒有那么嚴(yán)重的胎盤植入，這臺(tái)手術(shù)就算粗糙了些，也應(yīng)該能獲得成功。

可惜的是，胎盤植入這個(gè)不確定因素所帶來(lái)的問(wèn)題一步步影響著手術(shù)走向。外科成王敗寇，子宮切除做到這個(gè)份上已經(jīng)可以宣告失敗了。

兩個(gè)月前要是看到這樣的子宮切除術(shù)，卡維或許會(huì)在心里暗罵一句草菅人命。

可現(xiàn)在他已經(jīng)轉(zhuǎn)變了心態(tài)，以現(xiàn)代視角所呈現(xiàn)出的“失敗”，放在19世紀(jì)蠻荒未開的醫(yī)療環(huán)境里卻更像是一種對(duì)未知的拓荒。

手術(shù)不可能因?yàn)橐粋€(gè)人的成功而瞬間遍地開花，沒有這些人的拓荒和產(chǎn)婦的犧牲，也就沒有現(xiàn)代意義上的剖宮產(chǎn)，因?yàn)槌晒Χ际墙⒃谇О俅问∩系摹?p/> “子宮下方的膀胱破了也許不僅是膀胱破了，可能剛才在處理其他部位的分離時(shí)也碰到了些別的東西。”

奧爾吉有一肚子的借口，但在失敗面前還是沒能說(shuō)出口：“現(xiàn)在腹腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)已經(jīng)變得混亂不堪，血液尿液混在了一起，視野模糊不清我不得不宣布手術(shù)失敗。

我知道作為一名外科醫(yī)生，在病人沒有咽氣前就不該認(rèn)輸，但我清楚自己的極限，也希望能盡量救下她的性命。所以，如果觀眾席上的諸位，誰(shuí)有把握能做好這例膀胱修補(bǔ)的話，我愿意讓出主刀的位置。”

以?shī)W爾吉的地位，讓臺(tái)等同于承認(rèn)自己技藝不精，是極為丟臉的事。

“奧爾吉，你不會(huì)是在開玩笑吧。”

“我沒有開玩笑，如果你能做修復(fù)的話”

發(fā)話的科里戈醫(yī)生馬上打斷了他：“別別別，你一直做泌尿方面的手術(shù)都搞不定，我一個(gè)搞整容的怎么可能處理得了這種手術(shù)。”

觀眾席上確實(shí)有不少醫(yī)生，其中也不乏有子宮切除術(shù)能力和經(jīng)驗(yàn)的。先后有三位醫(yī)生下場(chǎng)想要幫忙的，但在看了腹腔的情況后都不約而同地?fù)u了搖頭，說(shuō)一句“無(wú)能為力”后離開了手術(shù)區(qū)域。

他們沒有選擇接手，已經(jīng)明示了手術(shù)的難度。

“我從來(lái)沒有見過(guò)那么復(fù)雜的盆腔手術(shù)，要做的事情太多，病人肯定撐不了那么久的。”

“解剖結(jié)構(gòu)亂做了一團(tuán)，恕我眼拙，實(shí)在不知該如何做修補(bǔ)。”

“這種情況恐怕難了”

事到如今，奧爾吉只能再次把視線移向卡維：“卡維醫(yī)生，腹腔手術(shù)你最在行，可否”

“我先看了再說(shuō)吧。”

卡維應(yīng)了奧爾吉的邀請(qǐng)下了觀眾席，難得當(dāng)了回接盤俠。

情況要比他料想的糟得多，觀眾席的距離確實(shí)影響到了他對(duì)手術(shù)的觀察。

現(xiàn)在臟器撕裂是板上釘釘?shù)模犊诰兔骰位蔚財(cái)[在所有人眼前，還能看到周圍在慢慢滲血。但這位置卻不像是常規(guī)意義上的膀胱，周圍結(jié)締組織叢生，讓經(jīng)驗(yàn)豐富的卡維一瞬間都分不清東南西北。

現(xiàn)在視野內(nèi)滿是血尿的混合物，奧爾吉、希爾斯都有些手足無(wú)措，只有吸引器還在洛卡德的手里不停抽離液體。從組織間隙中液平波紋來(lái)看，尿液似乎仍在源源不斷注入腹腔，量不多，速度也很慢，但卡維能看得出來(lái)。

這種情況不只是膀胱受損，可能在做子宮血管分離的時(shí)候，輸尿管也斷了。1

腹腔臟器的修補(bǔ)對(duì)他們來(lái)說(shuō)本就非常困難，加上視野不清，輸尿管離斷，旁邊還有子宮這個(gè)累贅，操作難度陡然上升。奧爾吉勇于讓臺(tái)精神可嘉，但也是無(wú)奈之舉，因?yàn)檫@就是個(gè)爛攤子，他沒可能昧著良心直接關(guān)腹。

“奧爾吉醫(yī)生，你們盡力了。”

卡維戴上清洗好的橡膠手套，翻了翻亂糟糟的腹腔，說(shuō)了一句公道話：“我說(shuō)的是事實(shí)，不是在安慰你們，產(chǎn)婦這樣的盆腔情況能做到這個(gè)地步已經(jīng)很不錯(cuò)了。”

剖宮產(chǎn)時(shí)漲大的子宮在視覺上掩蓋了農(nóng)婦嚴(yán)重的盆腔黏連，待子宮回縮后，黏連帶來(lái)的問(wèn)題就全顯現(xiàn)了出來(lái)。叢生的結(jié)締組織覆蓋在子宮附件周圍，連韌帶血管上也都被它們糊弄成了一團(tuán)粉紅，根本分不清誰(shuí)是誰(shuí)。

黏連太嚴(yán)重了，盤子不好接啊。

卡維要接手就要做得漂亮，掃了眼手術(shù)區(qū)，找到了兩個(gè)眼生的年輕人：“誰(shuí)有空，去幫我拿點(diǎn)東西過(guò)來(lái)。”

“讓他去吧。”奧爾吉指著一個(gè)比卡維還要年輕些的孩子。

“去市立總醫(yī)院手術(shù)劇場(chǎng)的準(zhǔn)備室，找到我上周剛拿去的器械箱。”卡維說(shuō)道，“把整個(gè)箱子都搬來(lái)，里面有我需要的東西。如果別人問(wèn)起來(lái)，就說(shuō)是我讓你去的。”

“好。”

接盤就得有接盤的樣子，現(xiàn)在病人成了自己的，卡維在腦海里給現(xiàn)在的腹腔內(nèi)各個(gè)區(qū)域的危險(xiǎn)系數(shù)做了個(gè)簡(jiǎn)單的排列。

論危險(xiǎn)，最麻煩的還是子宮，因?yàn)檫@顆定時(shí)炸彈不拿走，沒人知道什么時(shí)候又會(huì)出血。而輸尿管、膀胱破了出血有限，輸尿管里的尿液很干凈，膀胱里的雖然容易受到污染，但對(duì)比起來(lái)也不是什么大問(wèn)題。

所以首要麻煩還是子宮。

“現(xiàn)在我是主刀。”卡維看了眼面前的奧爾吉，又看了看希爾斯和洛卡德，見沒人反駁，便對(duì)觀眾席說(shuō)道，“考慮到子宮繼續(xù)出血的可能性，我決定先把子宮切除術(shù)做完。”

說(shuō)完，他接過(guò)鉤子，一一幫他們找到壓開的位置，充分暴露出了子宮宮頸和膀胱的間隙。

“子宮下段因?yàn)闆]有腹膜遮蓋，造成了膀胱與子宮間形成腹膜陷凹。此處皺褶腹膜與子宮頸有疏松粘連，只有找準(zhǔn)膀胱筋膜與宮頸筋膜的間隙，才能分離出膀胱。”

卡維說(shuō)著婦產(chǎn)手術(shù)中的一個(gè)重要知識(shí)點(diǎn)，也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素：“因?yàn)檫@位產(chǎn)婦盆腔黏連嚴(yán)重，尋找分離層次非常困難。這時(shí)候需要一些小技巧，可以通過(guò)下推膀胱已經(jīng)觀察分離面的出血來(lái)判斷所找的位置是否正確。

如果分離層次正確，則不會(huì)出血或極少出血，且分離處的表面光滑，膀胱也很容易向下推移。如果錯(cuò)誤的話，分離面肯定進(jìn)入膀胱或者子宮肌層，出血量大，且膀胱難以推動(dòng)”2

那些想要真正學(xué)到技巧的觀眾，紛紛離席走到了手術(shù)區(qū)域周圍。

他的每一句話都是重點(diǎn)，每一個(gè)操作都足以讓所有人都凝神觀看。

裂開了一個(gè)破口的膀胱被卡維邊分離邊下推，慢慢分離了出來(lái)。緊接著他用手指摸到了宮頸，確定了切割分離的水平線：“剛才奧爾吉醫(yī)生已經(jīng)處理過(guò)了子宮周圍的韌帶，切割得還不錯(cuò)。”

卡維又把整個(gè)子宮周圍都檢查了一遍，確認(rèn)無(wú)誤后，開始做最后切割：“手術(shù)刀，我們直接切開yd穹窿，取出子宮。”

上臺(tái)不到10分鐘，給奧爾吉團(tuán)隊(duì)帶來(lái)巨大麻煩的子宮就被取出了腹腔。一切看上去是那么的輕松，不僅處理干凈，出血也非常少，同樣的操作在卡維手里就顯得駕輕就熟。

看的人是輕松了，卡維可輕松不起來(lái)：“接下去每三分鐘報(bào)一次心率，如果心率、呼吸有明顯的變化，一定要第一時(shí)間通知我。”

護(hù)士被他安排在了病人身邊，戴著聽診器不停監(jiān)測(cè)這兩項(xiàng)生命體征：“知道了。”

子宮移除后，需要縫合好yd殘端。操作不算難，先縫合最內(nèi)的粘膜層，然后縫合殘端前壁，最后用一整套連續(xù)縫合收尾。直到這時(shí)，卡維才宣布：“子宮切除術(shù)完成，接下去我們處理膀胱。”3

膀胱的破口非常明顯，縫合也沒多少難度。

但卡維卻沒急著動(dòng)手：“那孩子怎么還沒回來(lái)？”

“市立總醫(yī)院離這兒不遠(yuǎn)，應(yīng)該快了吧。”

“他不會(huì)為了省錢直接用跑的吧。”卡維等著器械箱，索性先去找兩側(cè)的輸尿管，“剛才我就發(fā)現(xiàn)，奧爾吉醫(yī)生在做子宮動(dòng)脈縫扎的時(shí)候并沒有注意到一旁的輸尿管。”

“輸尿管？”

“在子宮兩側(cè)，輸尿管和動(dòng)脈血管并行，在切除時(shí)非常容易受到損傷。”

奧爾吉看著早就黏連得不成樣子的子宮，解釋道：“當(dāng)時(shí)考慮到麻醉時(shí)間，我就沒做太精細(xì)的分離。而且就算做了分離，也很容易損傷吧，畢竟周圍組織黏連太嚴(yán)重了。”

卡維也得承認(rèn)，如果是自己上臺(tái)也會(huì)頭疼，腹腔外科怕的就是黏連導(dǎo)致的解剖結(jié)構(gòu)顯示不清。

但在困難面前，辦法總是有的：“你可以用手指的觸覺去判斷動(dòng)脈和輸尿管，當(dāng)然，這需要些經(jīng)驗(yàn)。如果搞不清楚，就只能盡量靠近子宮峽部做結(jié)扎，離遠(yuǎn)了就很容易碰到輸尿管。”

“那現(xiàn)在怎么辦？”

奧爾吉的問(wèn)題也是在場(chǎng)所有人的問(wèn)題。

因?yàn)殡x斷的輸尿管要比血管軟，流出的也不是鮮紅的血液而是尿液。腎臟流出的尿液非常少，光靠這一點(diǎn)很難尋找到源頭。再加上盆腔黏連嚴(yán)重，就算是卡維也很難在一團(tuán)亂糟糟的組織里找到那根輸尿管。4

“所以我才需要那個(gè)器械箱嘛。”卡維看了眼時(shí)間，“差不多了，再給她加點(diǎn)乙醚。”

就在護(hù)士給農(nóng)婦再次用上乙醚麻醉的時(shí)候，手術(shù)劇場(chǎng)的大門被人推開：“醫(yī)生，東西我?guī)?lái)了！”

“都拿來(lái)了？”

“嗯，拿來(lái)了。”

“打開箱子，左下角的盒子里有三瓶染料。找藍(lán)色的，放進(jìn)針筒，抽滿1ml，我馬上要用。”卡維邊說(shuō)，邊伸手進(jìn)入破了口的膀胱，找到離斷處的輸尿管口，“好了沒有？”

“來(lái)了來(lái)了。”

卡維小心翼翼地翻開膀胱，接過(guò)注射器，把一管藍(lán)色染料慢慢打了進(jìn)去。只見腹腔邊的角落里慢慢流出了湛藍(lán)色的染料，離斷處在哪兒一目了然。

“缺口就在那兒！！！”

卡維丟下注射器，捏住了輸尿管離斷的位置：“找到位置就好辦了，先把周圍黏連組織分離干凈，然后做輸尿管縫合就行。膀胱的切口就先等一等，因?yàn)檩斈蚬芸p合后，還需要再打一次生理鹽水判斷縫合質(zhì)量。”

染料的運(yùn)用出乎了所有人的意料，這種靠輸尿管口反向打染料尋找離斷位置的做法更是聞所未聞。

效果肯定立竿見影，因?yàn)檫@在現(xiàn)代也是非常好的操作方法，簡(jiǎn)單省力：“染料都是我經(jīng)過(guò)篩選后留下的，對(duì)人體無(wú)害。”

“從沒見過(guò)這么用的。”

“真是開了眼了。”

輸尿管的縫合就是微縮版的腸道縫合，如此狹窄的管腔直接做縫合肯定不行，就算卡維有那種實(shí)力，19世紀(jì)的腸線也不會(huì)答應(yīng)。他要做的就是在兩頭做好V字切口，然后借位錯(cuò)開縫合，這樣就能保證縫合后管腔不至于進(jìn)一步狹窄。

“在我箱子里再找一根銅管。”

“銅管？沒看到有什么銅管啊”

“就在最下面的小抽屜里，很細(xì)的那種。”卡維用剪刀給輸尿管做了修剪，“看到?jīng)]有？”

“看到了！！！”

“拿來(lái)，我要用。”

就在眾人不知道這根銅管用來(lái)干嘛的時(shí)候，卡維就已經(jīng)用鑷子小心翼翼地把它的兩頭塞進(jìn)了離斷的輸尿管上下段中。

“卡維醫(yī)生，為什么要用管子？”

“我只是在給輸尿管做支撐。”卡維解釋道，“輸尿管太窄了，如果只是縫合，從外側(cè)看上去好像很完美。但在愈合后，這些疤痕組織就會(huì)向內(nèi)生長(zhǎng)封堵住管腔，有時(shí)候甚至?xí)袼母骨灰粯映霈F(xiàn)嚴(yán)重黏連。”

“一旦黏連就會(huì)造成尿液堵塞？”

“所以才需要用銅管做支撐！？”

“對(duì)，這樣就可以避免黏連。”卡維把管子塞了進(jìn)去，用縫合線開始做縫合，“如果管子向下脫落，就會(huì)進(jìn)入膀胱，到時(shí)候可以用膀胱鏡直接把它取出來(lái)。如果沒有脫落，它的中空管道也可以讓尿液流過(guò)，不會(huì)影響排尿。”

眾人聽完解釋都忍不住給吸了一口氧氣，給即將宕機(jī)的大腦充充電，這種做法實(shí)在太妙了！