十九世紀(jì)就醫(yī)指南 125.手術(shù)結(jié)束

女性懷孕到分娩就像是在坐過山車，之前的懷胎十月是緩慢累積氛圍的上坡，而到了分娩的時候就是自上而下釋放腎上腺素的下坡。如果說順產(chǎn)對落差還有些遞進(jìn)的過程，那剖宮產(chǎn)就是把這種刺激拉到極致并壓縮在了短短的半小時內(nèi)引爆。

比起動輒十多個小時的順產(chǎn)，剖宮產(chǎn)的速度確實(shí)很快，從切開皮膚到孩子離開母體，一般不會超過10分鐘，快的一兩分鐘就能出來。

原本一個相對緩和的變化被突然提速，避開了諸如會陰側(cè)切、盆底功能障礙等分娩常見問題1，肯定也會帶來其他新問題。

其中比較重要的就是血液動力學(xué)。2

漲大的子宮突然縮小，并且被卡維提拉出腹腔，會讓原本受壓的下腔靜脈重新回彈，下半身的血液開始大量回流入心。再加上手術(shù)臺的體位改變，這種回流應(yīng)該會變得更為劇烈。

如果是現(xiàn)代，保證產(chǎn)婦平穩(wěn)度過手術(shù)是麻醉醫(yī)生需要負(fù)責(zé)的東西。

可現(xiàn)在，臺上唯一能對布倫達(dá)身體情況做判斷的只有卡維自己。

不論是失血過多，還是回心血量增加都會造成心率上升3。但如果只拿“心率上升”去反向判斷布倫達(dá)到底是失血過多還是回心血量增加的心力衰竭，那就需要再增加一個變量來作為依據(jù)來進(jìn)行判斷。

因?yàn)閮烧叩奶幚硎峭耆煌模绻娴闹皇且贿^性回心血量增加，此時立刻增加補(bǔ)液只會進(jìn)一步加劇心臟負(fù)荷，讓布倫達(dá)死在手術(shù)臺上。

所以即使如今的出血量已經(jīng)來到近1000l，在沒有血壓計(jì)的幫助下4，卡維還是求穩(wěn)了一波，邊看著他們準(zhǔn)備往血盆里加藥，邊檢查了布倫達(dá)的身體。

呼吸還好，脈搏有些弱，臉色泛白。

看著仍在出血的子宮，卡維做了決定：“從我箱子里拿個廣口瓶出來，把紗布蓋在瓶口上做成漏斗的樣子，然后把加了藥的血倒進(jìn)瓶子里。”

這是之前卡維在維也納大學(xué)醫(yī)學(xué)院和化工廠之間反復(fù)來回后得到的抗凝劑——檸檬酸鈉，也稱枸櫞酸鈉。

比起現(xiàn)代常見的肝素，枸櫞酸鈉的制備要簡單許多，最重要的原材料就是枸櫞酸，也就是檸檬酸。5

既然是不同于催產(chǎn)素的新藥物，卡維就有必要做一番解釋：“在我的第二故鄉(xiāng)意大利，是全世界最好的檸檬酸生產(chǎn)地。有次父親的實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)了失誤，將檸檬酸和氫氧化鈉混合在了一起，這讓我們有幸得到了這個新東西，檸檬酸鈉。

它能有效緩解血液凝固，使用劑量為每升血液2.5g，就像他們現(xiàn)在在做的那樣。”

從他用水盆去接血開始，觀眾席上就有不少人覺得古怪，現(xiàn)在再聽他描述檸檬酸鈉的效果后，已經(jīng)有不少人意識到卡維接下去要做什么了：“你想把這些離開了布倫達(dá)身體的血液重新輸入她的身體里？”

“對，我在做自體回輸。”6

又一個全新的概念，一個全新的搶救思路，觀眾席上已經(jīng)有人忍不住開始討論這種做法的可行性。但對于更多的其他觀眾，這一步步的操作都在碾壓他們的常識，蹂躪他們的大腦。

一旦思路跟不上，在看到這些眼花繚亂的東西后，他們只留下了佩服。

至于喝彩，就等卡維徹底完成這臺手術(shù)之后再拿出來吧。

血液經(jīng)過八層紗布的過濾，緩緩流入廣口瓶，然后又被倒入輸液瓶中，經(jīng)橡膠管重新回到布倫達(dá)的血管里。非洗滌式的自體回輸有相當(dāng)高的采集率，1L血在抗凝和過濾之后能留下600700l，已經(jīng)足夠維持布倫達(dá)的生命了。

“出血還沒止住，盆空了就拿過來繼續(xù)留著采血。”

卡維再次清理宮腔，赫曼雙手不停揉搓宮底，貝格特幫忙拉住子宮兩側(cè)切口，植入?yún)^(qū)域的出血仍在繼續(xù)：“宮腔已經(jīng)清理干凈，我還是選擇之前要做的螺旋縫扎，將胎盤剝離面縫合住以達(dá)到止血的目的。”

這種縫合本身也是經(jīng)驗(yàn)下的產(chǎn)物。

縫合雖然能止血，但其本身也是一種創(chuàng)傷性干預(yù)，所以操作決定了縫扎的質(zhì)量：“因?yàn)樘ケP植入的區(qū)域已經(jīng)變薄，我選擇直接穿透子宮，增加縫扎的厚度降低縫合線對剝離面的撕扯。”

然而卡維就算將操作發(fā)揮到了極致，還是受限于材料上的弱勢。

羊腸線無法承受這種結(jié)扎力度，一連斷了三次，直到換上更為堅(jiān)韌的銀線才將這塊創(chuàng)面縫上......

......但也只是縫上而已，并沒有真正做到止血。

布倫達(dá)的子宮回縮乏力，從切開子宮后，薩爾森陸續(xù)在子宮肌肉中注射了六針，已經(jīng)超出了當(dāng)初諾拉接受的劑量。現(xiàn)在卡維又遇到了第二個岔路，到底是繼續(xù)注射催產(chǎn)素，還是選擇停手。

繼續(xù)注射催產(chǎn)素會極大升高布倫達(dá)的血壓，現(xiàn)在或許還看不出，但當(dāng)血液回輸后就不同了。身體各種應(yīng)激反應(yīng)下產(chǎn)生的各種變化都會匯集在她的體內(nèi)，造成一個僅靠猜測無法下判斷的局面。

缺乏血壓計(jì)對卡維來說絕對是最大的挑戰(zhàn)。

看著不斷往外滲血的縫合面，他也沒多少時間可以浪費(fèi)：“繼續(xù)打。”

“好。”

不知者無畏，打催產(chǎn)素的薩爾森、做子宮按摩的赫曼、拉鉤的貝格特和一旁進(jìn)行血液過濾的梅倫都覺得手術(shù)走到了這一步全在卡維計(jì)算之中，并不知道每一個決定背后需要承擔(dān)的風(fēng)險。

他們表現(xiàn)得很興奮，因?yàn)槭中g(shù)到了這一步其實(shí)已經(jīng)算成功了，之前有報道的前置胎盤剖宮產(chǎn)都是以母子雙亡結(jié)束。

作為手術(shù)的親歷者，他們感到由衷的自豪。

臺上的觀眾更興奮，因?yàn)檫@場手術(shù)徹底值回了票價，新型的手術(shù)臺、輸液、胎盤植入、快速取胎、血液抗凝、自體回輸，每一個細(xì)節(jié)在奧地利手術(shù)劇場都是首次出現(xiàn)。

其中最典型的不是別人，正是懂得一些外科皮毛又屬于觀眾行列的瓦雷拉。

他一直對保守的奧地利外科嗤之以鼻，只對伊格納茨的手術(shù)速度還有些褒獎。他一直希望本國的外科手術(shù)能有創(chuàng)新，這樣才能站進(jìn)外科強(qiáng)國的行列，同時也能讓自己的工作變得更為穩(wěn)固。

之前的瓦雷拉只把卡維當(dāng)做一個有著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、運(yùn)氣爆棚、操作也不算爛的外科新星。

有期望但也沒有太多的信心，尤其在卡維選擇使用更干凈耗時的截肢術(shù)后，他越發(fā)覺得卡維會毀了自己的工作。日報的好幾篇消極報道就出自他手，目的就是打壓卡維，進(jìn)一步保持外科的觀賞性。

然而今天，卡維的一系列安排徹底打碎了瓦雷拉一直以來對于“觀賞性”的認(rèn)知。

那個面對手術(shù)切口做精細(xì)化操作的卡維也能變得足夠粗野，速度也一點(diǎn)不慢。同時也告訴世人，外科的觀賞性絕不僅限于血液四濺和快速操作，還有瓦雷拉所希望的創(chuàng)新。

手術(shù)才過去半小時，這位外科資深記者已經(jīng)調(diào)動起了所有腦細(xì)胞去盡可能地理解消化看到的一切。但即使花了120的努力，也僅僅只能做到聽清卡維說的內(nèi)容，離真正聽懂還有很長一段距離。

其實(shí)，別說是瓦雷拉，就算坐在前排的伊格納茨、瓦特曼、奧爾吉和馬西莫夫等外科專家，也只能做到部分聽懂。

很多一筆帶過的細(xì)節(jié)，他們只能選擇暫時略過，畢竟在快節(jié)奏的剖宮產(chǎn)中，跟上節(jié)奏才是最重要的。

經(jīng)是第10支催產(chǎn)素了。”

“先停一停吧。”

“心率？”

大量催產(chǎn)素總算起了些效果，子宮體積已經(jīng)開始縮小，出血似乎止住了。不過卡維的臉上依然冷峻，看向身邊的貝格特，說道：“松掉子宮下段的阻斷帶。”

“好。”

阻斷帶隔斷了子宮的不少血流，如果松開之后依然沒有活動性出血，就能證明止血成功。事實(shí)上，縫合后的剝離面依然在出血，這種用盡一切辦法都無法改變局面的無力感讓手術(shù)臺上的其他人有了別的想法。

“要不切掉子宮吧。”

“嗯，切掉礙事的子宮就沒有出血了。”

這確實(shí)是一個一勞永逸的好辦法，不僅確定了布倫達(dá)的生命，也能讓卡維這臺手術(shù)圓滿結(jié)束。如此兇險的前置胎盤剖宮產(chǎn)，竟然能做到母子平安，已經(jīng)是能夠在全世界炫耀的創(chuàng)舉。

然而卡維的思路和他們完全不同：“別想這些有的沒的......”

“但出血太嚴(yán)重了。”貝格特作為二助，又是同輩的好友，還是希望卡維及時止損，保留下這顆來之不易的勝利果實(shí)，“如果繼續(xù)放任它出血，說不定......”

“那個，你先停一停。”卡維埋頭檢查著創(chuàng)面的出血情況，忽然冷不丁問道，“到底誰是主刀？”

貝格特馬上意識到了這位朋友的態(tài)度變化，咽了口口水，答道：“......是你。”

“那手術(shù)臺上誰說了算？”

“主刀。”

“所以你是在命令主刀？”

“我只是......”

貝格特還想說些什么，只覺得自己的小腿被人踢了一腳，不得不就此打住。

踢他的就是站在一邊專心做子宮按壓的赫曼。

他很清楚卡維和伊格納茨一樣，是站上手術(shù)臺就唯我獨(dú)尊，根本聽不得勸的同類人。別說是他貝格特了，就算是在臨床工作了好些年的希爾斯不也被卡維踢出局了么。

“對不起。”貝格特立刻服軟，卡維現(xiàn)在的能力絕不是他能隨便質(zhì)疑的。

卡維白了他一眼，用手邊的大量紗布做了宮內(nèi)填塞，然后不緊不慢地介紹起了現(xiàn)在的情況：“我在阻斷子宮下段后做過子宮雙側(cè)上行動脈的結(jié)扎，現(xiàn)在止血效果不佳，我不得不選擇繼續(xù)結(jié)扎掉子宮下行動脈。”

他沒有猶豫的空間，繼續(xù)手術(shù)就會增加感染風(fēng)險，必須選擇更激進(jìn)的止血策略盡快結(jié)束手術(shù)。

子宮下行動脈就在子宮下段，想要做縫扎就必須做子宮下段的解剖分離，其中最重要的就是分開膀胱7：“別擔(dān)心血供，因?yàn)樽訉m的血供不止兩側(cè)動脈，還有其他小血管。

我們下推膀胱，充分暴露子宮下段的動脈下行支。注意，這里必須用手術(shù)刀慢慢做切割分離，千萬不能用手指，因?yàn)闀斐蔁o法彌補(bǔ)的膀胱損傷......縫合結(jié)扎完后，還需要看看后方有沒有誤傷......最后檢查子宮內(nèi)部的出血情況......”

這是卡維能拿出的最后一張牌，如果這種辦法都無法止住出血，卡維就只能做子宮切除。

好在上下共同結(jié)扎的效果不錯，子宮內(nèi)剛被縫合上的創(chuàng)面總算停止了出血。

“心率？”

“呼吸？”

“還是和剛才一樣。”

卡維看了眼臉色還不錯的布倫達(dá)，總算松了口氣，為觀眾們帶來了最后的手術(shù)結(jié)果：“因?yàn)殡p側(cè)子宮動脈被完全結(jié)扎，現(xiàn)在出血已經(jīng)停止。孩子存活，布倫達(dá)女士也

存活，我宣布這臺剖宮產(chǎn)手術(shù)成功。”

這種“成功”只是在現(xiàn)有手術(shù)認(rèn)知下妥協(xié)的結(jié)果，真正的考驗(yàn)還在術(shù)后的護(hù)理。

但對廣大觀眾而言，這種成功是足以改寫產(chǎn)科結(jié)局的成功。兩次手術(shù)均以成功結(jié)束，卡維憑一己之力將剖宮產(chǎn)手術(shù)搬上了手術(shù)臺，告訴了世人，在遇到難產(chǎn)時產(chǎn)婦并不需要去死，她們還有其他選擇。

場內(nèi)不少人甚至忽略了手術(shù)還在收尾，已經(jīng)開始?xì)g呼起了卡維的名字。

但這位年輕的主刀醫(yī)生對此并不在意，歡呼并不會讓布倫達(dá)徹底恢復(fù)，接下去還得布置護(hù)理任務(wù)。

“貝格特，把剩余的催產(chǎn)素放進(jìn)鹽水里，用輸液瓶繼續(xù)慢慢輸入。”卡維把縫合針交給了赫曼，“皮膚你來縫合，一定要縫緊一些，別崩線。”

“嗯，我知道。”

“薩爾森，去找沙袋。她的子宮收縮太差了，繼續(xù)靠催產(chǎn)素也沒太好的辦法，必須加壓處理。”

“好。”

“兩位助產(chǎn)士回去告訴護(hù)士，每隔一段時間做腹腔按壓，一定要把血凝塊全部排出來。”

“好。”

“梅倫，剩下的血交給你了，過濾之后按照剛才的樣子繼續(xù)輸入她的身體里。”

“嗯。”

卡維對身后的觀眾鞠了一躬：“手術(shù)結(jié)束了。”