十九世紀就醫(yī)指南 109.截肢并不容易

弗里德里希威廉·馮·李本，一個名字略顯怪異的德國爵士。

以伊格納茨在高層混跡的經(jīng)驗，撇開此人堪稱地痞流氓般的行事風格，單說這個名字本身就有問題。他認識許多德國和奧地利貴族，從沒聽說過有這么個貴族姓氏。

但懷疑歸懷疑，伊格納茨沒有付諸行動去深究的動力，今天來河畔手術劇場也不是為了他，而是為了看一看卡維的截肢術。

截肢是外科醫(yī)學的基礎，同時也是必須掌握的重點要點。

一位合格的外科醫(yī)生可以不會做任何腹腔手術，也可以對面部整形不熟悉甚至不了解，他可以不會拉丁語，也可以不懂法語，不懂全身大多數(shù)的細致解剖位置都無所謂，但絕對不能不會截肢。

就算是那些仍然在鄉(xiāng)村理發(fā)店堅持的理發(fā)師們，截肢也是必須學會的內(nèi)容。

因為需要截肢的人實在太多了。

奧地利本就深陷戰(zhàn)爭泥沼，士兵想要保持完好的身體并不容易。而開放性骨折、傷口感染，甚至是嚴重的甲溝炎、丹毒也都需要靠截肢來進行治療，否則逐漸加重的感染會慢慢吞噬病人的生命。1

此外糖尿病導致的糖尿病足，長期壓迫導致的末端壞死，肢體的先天畸形，各種機械造成的離斷傷都需要截肢。

截肢并不像字面意思那么容易，同樣是截，理發(fā)師的截根本沒辦法和正統(tǒng)外科醫(yī)生相提并論。而那些畢業(yè)了幾年終于拿上手術刀的年輕醫(yī)生們，又和卡維差了不知多少個檔次。

考慮到李本的特殊身份，卡維特地把手術設定在了早晨。

早上8點，李本很不情愿地被送進了手術劇場的準備室。

誰都能看出他的緊張、無奈和自己坎坷命運的不忿，但事情到了這個地步，除了接受他想不出還有什么更好的辦法。至少在術后病房的這幾天時間里，除了聽別人的調(diào)侃與謾罵之外，更多的還是對卡維手術的信服。

0的死亡率，20的術后切口潰爛率，全世界獨一檔。

又是不幸中的萬幸，上一次有同樣念頭還是他的脖子剛被縫上線的時候。

“卡維醫(yī)生，我的腿真的保不住了？”

“你都問七八遍了。”

“我覺得還是再清創(chuàng)一次試試吧，萬一能長好呢。”

卡維也想清創(chuàng)，也想保肢，可以說任何接受過醫(yī)療教育的醫(yī)生都不希望截肢。站在截肢的手術臺上，在看著肢體被自己切離病人的身體，沒有哪個醫(yī)生會認為自己做得漂亮。

截肢術做得再好也是在為之前失敗的治療擦屁股，幾乎沒有成就感。2

可要是拋開主觀心理，只從手術操作角度來看，截肢術的技術含量并不低。主要難點并不在手術中的切肉鋸骨，而是術前的損傷判斷、術中切割路徑的選擇，以及術后的縫合。

典型的決策勝過操作的手術類型。

“別想這些了?！笨ňS用筆在他的腿上畫了好幾條實線3，“清創(chuàng)只會越來越嚴重，到時候別說屁股，就連命都不一定能保住。畢竟越往上的截肢越危險，切口大潰爛幾率就高，你不想讓傷口再爛下去吧?！?p/> 李本心如死灰。

昨晚他一宿沒睡，想不明白自己只是來了趟維也納淘個金，腿怎么就沒了。現(xiàn)在錢沒撈著，下半輩子竟然還得和拐杖一起生活......

這時手術劇場的主持人敲門走了進來：“卡維醫(yī)生，準備好了么？現(xiàn)在可以入場了。”

“準備好了，開始吧。”卡維笑著說道，“大早上的就是清靜，連入場介紹都省了?！?p/> “我看觀眾席還有人在，按照規(guī)定......”

“我知道，應該都是些熟人，沒必要浪費時間去介紹了。”卡維拍了拍主持人的肩膀，“你有空還不如和貝格特他們幫忙搬一下東西，這些清洗消毒的器械藥品還挺沉的?！?p/> “好，我知道了?！?p/> 觀眾席除了伊格納茨之外，還有幾位今天需要上臺手術的同僚，看了手術節(jié)目單后都想來看看卡維主刀的實力。

這其中就有即將主持開腹探查術的希爾斯。

他找到了伊格納茨，猶豫了好一會兒才撇下自己的兩名助手，坐在了他的身邊。希爾斯知道伊格納茨心情不好，自己的出走一定程度上削弱了市立總醫(yī)院的外科實力，他需要道歉。

“老師，實在對不起突然離開了醫(yī)院。在您身邊我學會了很多，但我覺得自己需要一個更廣闊的發(fā)展空間......”

這些話似乎是一早就準備好的，唧唧歪歪說了一堆。

只不過伊格納茨對這位學生早就沒了興趣，臉上寫滿了敷衍：“我知道了，看手術吧。”

李本是后入院的，希爾斯對他的身體情況并不了解，在聽了卡維簡單的病情敘述之后才意識到，李本就是那臺復雜外傷縫合術下的幸運兒。

“就是他？”

“對，怎么了？”

“五處切口只爛了這一處？”

“好像是的。”

希爾斯用沉默代替了驚訝，雙眼緊緊盯著手術臺：“他又在走這些無聊的消毒流程了?！?p/> “我記得你應該在剖宮產(chǎn)的時候都見過了。”

“見是見過，但我還是想不明白為什么要這么做。”

伊格納茨也想不明白，但他選擇相信：“市立總醫(yī)院術后恢復病房就是證據(jù)，至于原理，我相信他會寫成論文發(fā)表的?！?p/> “......等等，那是什么東西？”

只見貝格特搬上來一臺機器，遠端連著水盆，一頭對準觀眾席和手術臺周圍的空氣：“這是李斯特先生發(fā)明的瘴氣凈化裝置，之前在外科例會討論時已經(jīng)有過展示，我特意仿造了一臺。原理并不難解釋，就是把消毒液壓成小水滴，噴灑在空氣中?！?p/> 希爾斯看著類似現(xiàn)代噴壺的水瓶覺得很荒唐：“他為什么會覺得李斯特是正確的？”

“既然我們承認空氣中有瘴氣，那用對應的消毒液去處理，邏輯上挺好解釋的。”

“可消毒液真的能撲滅瘴氣么？”

伊格納茨嘆了口氣：“這就得交給手術之后的結果來告訴你了，我也無法回答......”

卡維這次依然選用了高濃度酒精和漂白粉作為消毒的主力，待李本睡著之后，在根部上止血壓迫器4，然后手術刀切入皮膚：

“前天我參加了外科學院的討論例會，其中有人提到了‘盆腔髂總動脈壓迫止血法’，雖然省時省力，但卻容易造成雙份潰爛。今天我會逐層分離皮膚、肌肉和血管，將切口暴露至截肢股骨前方，然后再截斷股骨繼續(xù)向后方暴露......”

短短兩句話的功夫，卡維已經(jīng)做了兩條血管的縫合：“諸位應該都遇到過截肢術術后切口潰爛的問題，這其實是多個因素綜合之后的產(chǎn)物，其中最重要的一點就是判斷失誤?！?p/> 說到這兒，手術刀已經(jīng)來到了股動靜脈面前。

壓迫并沒不能完全阻斷血流，可在卡維做的細致解剖分離下，血管的結扎離斷卻做得非常漂亮。在眾人的眼里，卡維的手術沒有夸張的操作幅度，只看著他埋頭不一會兒，血管就已經(jīng)處理完畢。

“股動靜脈非常粗壯，單根縫合線不足以阻斷血流，為了防止滑脫我選用雙線結扎?！?p/> 卡維剪掉了離斷的血管，連著之后的坐骨神經(jīng)也一并切掉，然后按照之前的做法快速切開了后側(cè)的皮肉。他的手速并不算快，甚至在觀眾席中也排不上前三的位置，但有一點無人能及。

那就是失血。

枯草乏味的軟組織分離給卡維帶來了一項只有現(xiàn)代外科才能做到的優(yōu)勢，極少的失血。待他切開所有皮肉，手術臺周圍竟然沒有留下多少血跡，而他身前那條皮裙更是干凈如新。

這種安靜的手術特點確實給臺上幾位同僚帶來了不一樣的沖擊，但他隨后對截肢平面的選擇卻惹來了不小的非議。

“貝格特，給我骨鋸?！?p/> “給?！?p/> 就算在這兒工作了大半個月，卡維的手術風格依然遵循著現(xiàn)代的觀念，即使做截肢也會盡量保留殘肢。這樣就給日后做假肢留有空間，而且穿衣搭配和坐姿也會更美觀。

如果按照類似伊格納茨的做法，如此切口感染，整根股骨都要挖除。5

但卡維卻給李本留了一截，也算給他留個念想，同時也展現(xiàn)一下自己的截肢技術。

“我遵循李本先生想要盡量保留肢體的愿望，給大腿截肢術做了些改動。我保留了股骨頸和關節(jié)，并且盡可能地留下一些皮肉，為他日后做假肢留了些空間?！?p/> 31xs/178/178761/《控衛(wèi)在此》

這種做法顯然得到了質(zhì)疑。

“卡維醫(yī)生，你缺乏截肢術的經(jīng)驗，截除部位太低了。”

“是啊，截肢術不能心軟。一旦心軟，切口感染，病人就要接受第二次截肢，事實上沒多少人能忍受第二次截肢?！?p/> 希爾斯也是持相同的觀點：“伊格納茨老師，你就不覺得他的做法有待商榷么？潰爛的上緣離他選擇的切口位置非常近，二次潰爛在所難免。他對截除平面的選定竟然如此草率，最終痛苦的還是病人?！?p/> 伊格納茨的想法也一樣，但嘴上還愿意幫著說兩句：“你別急，他這么決定有他的理由。”

“無非就是假肢而已，但在我看來，這種腿根本沒有做假肢的必要。”

伊格納茨不再說話，話語權仍然還在卡維手里：“諸位稍安勿躁，我當然知道截肢需要盡量取高位，這樣才不至于出現(xiàn)二次潰爛。但這只不過是外科醫(yī)生無法明確受損平臺后的無奈之舉，是逃避。”

“你說什么？”

“你什么意思？”

卡維笑著拿起了骨鋸：“如果按照你們的說法，所有小腿損傷全部做髕骨平臺切除術，所有大腿損傷全部挖掉股骨頭，這樣的手術還有什么技術含量？諸位不會以為鋸根骨頭還需要技巧吧？”

觀眾席上鴉雀無聲，場內(nèi)有的只有骨鋸鋸齒反復觸碰股骨時發(fā)出的奇怪聲音。

卡維當然明白他們的意思，其實現(xiàn)代骨科做截肢時也經(jīng)常遇到一次手術失敗，需要二次乃至三次截肢的情況。

很多骨科醫(yī)生都有過在臺上決策時犯過心軟僥幸的低級錯誤，而真正能做到大肢體截肢一次完成，不做二次的，都是截肢高手。

這需要對肢體末端損傷平臺有極強的判斷力。

每一個殘端都有自己理想的截肢平面，哪些組織已經(jīng)壞死，哪些還能用，都需要一眼就知。如果判斷錯誤，那縫合上的就是已經(jīng)沒有生氣的壞死組織，即使消毒抗感染做得再到位，也依然無法阻攔切口壞死。

卡維就有這樣的經(jīng)驗，因為創(chuàng)傷中心接手過太多病例了。

鍘草機、脫谷機、樹木切割機、車禍碾壓、風扇切割、鋼管穿刺、玻璃切割、肉品加工分割機、高墜等等......

他一開始也無法判斷肢體殘端肌肉的活力，也做過讓自己失望的截肢手術。當時他的老師就告訴他，手術不能操之過急，可以先開放截肢處，做多次傷口清創(chuàng)，等發(fā)現(xiàn)肌肉確實沒有壞死，再做最后的縫合。

這種操練久而久之就成了經(jīng)驗，現(xiàn)在卡維已經(jīng)能從損傷起因和傷口樣貌去盡可能判斷肌肉的活性。

而李本這種情況就更容易了。

“我在手術之前就已經(jīng)做好了消毒工作，空氣中的瘴氣并不能影響李本先生的傷口?！笨ňS解釋道，“而且術后，這種消毒工作仍然會持續(xù)，我可以現(xiàn)在就告訴諸位，這臺截肢術傷口潰爛的幾率約等于0?！?p/> 這不是他在夸?？?，而是李斯特醫(yī)生統(tǒng)計后的真實數(shù)據(jù)。

伊格納茨給的骨鋸并不算好用，卡維在股骨上浪費了些時間。等他切掉骨頭，把李本整條左腿拿下之后，卻并沒有和其他醫(yī)生一樣做皮肉縫合。

“貝格特，拉好兩側(cè)的皮肉?！笨ňS看向準備區(qū)，“薩爾森，給我砂紙。”

“砂紙？”

“就在箱子的最下層，我用干凈的棉布包好的?！笨ňS解釋道，“我需要磨平把這些尖銳的股骨斷端全部磨平?！?p/>