外科教父 989章 大出血

張主任的水平還是不錯(cuò)的，尤其是在基層醫(yī)院這種條件下，能夠獨(dú)立開展一些大手術(shù)，比如肝癌等消化道腫瘤的根治手術(shù)，在南橋這種邊遠(yuǎn)縣城的意義非常重大，山區(qū)交通不方便，患者送往市級(jí)三甲醫(yī)院怎么的都得兩三個(gè)小時(shí)，所以就近解決問(wèn)題可以為患者減輕很多經(jīng)濟(jì)壓力，這也是石坡縣人民醫(yī)院能夠發(fā)展起來(lái)的原因。

患者五十歲，男性，結(jié)腸癌晚期，已經(jīng)形成明顯的腸梗阻，所以不得不手術(shù)，限于經(jīng)濟(jì)條件，因?yàn)樵卩l(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)院新農(nóng)合的報(bào)銷比例最高，所以家屬?zèng)Q定請(qǐng)老院長(zhǎng)幫忙留在官渡醫(yī)院做手術(shù)。

腹腔打開后，張主任手上功夫麻利，處處顯示出張一刀應(yīng)有的水平，很快他找到腫瘤的所在，用手指做分離神器，開始進(jìn)行鈍性分離，在腹腔內(nèi)翻江倒海，幾經(jīng)分離，張主任很快找到分離腫瘤的突破口。

「手術(shù)這東西就是熟能生巧，多做多練，沒有什么特殊竅門，我們那時(shí)中專畢業(yè)才多大，18歲！18歲就開始拿刀子，什么概念，現(xiàn)在的博士三十幾歲才拿刀子，你說(shuō)經(jīng)驗(yàn)比得我們？」

張主任邊做手術(shù)邊給李民上課，老張對(duì)自己的手術(shù)水平非常自信，而且他特信經(jīng)驗(yàn)，在張主任看來(lái)什么論文，什么新技術(shù)，什么循證醫(yī)學(xué)全特么扯淡，手上功夫才是外科的精髓，傳統(tǒng)手術(shù)方式才是最可靠的，幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)比什么都強(qiáng)。

「我以前也去省城進(jìn)修過(guò)，見過(guò)年輕博士做手術(shù)，拿刀的手跟雞爪一樣，看著都著急。」

「三十幾歲開始練手，能練好嗎？」

張主任全然不顧李民有沒有回應(yīng)，自顧自地繼續(xù)上課。

""張主任！今天在這吃飯，弄只土雞，用茶油炒，怎么樣？」老院長(zhǎng)看張主任一臉輕松，于是提議。

張主任直接拒絕：「做完這臺(tái)我還要去十字口醫(yī)院有一臺(tái)甲狀腺手術(shù)，我們醫(yī)院后勤同事的親戚，吃飯就下次吧。」

張主任這人隨和，不會(huì)拐彎抹角，所以他這么說(shuō)，老院長(zhǎng)也不再提起這事。

李民作為一助顯得相當(dāng)輕松，打結(jié)剪線助攻信手拈來(lái)，這種手術(shù)放到以前，李民當(dāng)助手都不合格，根本沒有見過(guò)，更談不上做助手，可是現(xiàn)在的李民已經(jīng)今非昔比，這種手術(shù)在李民手里什么都算不上，只能算普普通通的手術(shù)，屬于楊教授給他定位熟練一批中的手術(shù)。

楊教授要求的熟練，可不是一般的熟練，雖然進(jìn)修時(shí)間不長(zhǎng)，好歹也是楊教授的親傳弟子。

手術(shù)開局到十幾分鐘的時(shí)候，張主任手上速度漸漸慢下來(lái)，他摸了摸搏動(dòng)的腹主動(dòng)脈，再摸摸腫瘤：「我的媽呀，腫瘤跟腹主動(dòng)脈動(dòng)脈粘連的呢，我看看下腔靜脈怎么樣。」

腹部的下腔靜脈跟腫瘤也是粘連的，這怎么搞，下腔靜脈管壁薄，如果分離不慎，一旦出現(xiàn)大出血，根本沒有搶救措施。

張主任外表粗狂，但是心思還是很細(xì)，他停下分離，開始尋找新的突破口，他的手還是很靈活，很快摸到粗粗的條索狀的東西，他捏了捏。

「這不會(huì)是血管吧？怎么還有這么粗的血管！」張主任自言自語(yǔ)。

李民看了看張主任手的位置，這里正是腫瘤供血血管的一束，相互之間有粘連，與周圍也有粘連，從手感判斷是血管束無(wú)疑，如果遇到這點(diǎn)困難就退縮明顯不是張一刀的作風(fēng)，張一刀的名聲是一臺(tái)一臺(tái)手術(shù)積累出來(lái)的，可不是亂叫的。

既然這是血管蒂，張主任決定從這里突破，否則這手術(shù)沒法再推進(jìn)，他也有自己的方法，那就是相信自己的手感，于是用手指與組織剪相互配合，手指反復(fù)觸摸，然后再下剪刀，這樣一點(diǎn)一點(diǎn)地推進(jìn)，逢山開路遇水搭橋，這是張主任的策略。

「?jìng)溲嗌伲俊箯堉魅螁?wèn)道。

老院長(zhǎng)搬張凳子坐在角落里：「6個(gè)單位，我們基層醫(yī)院要血不方便，只能準(zhǔn)備這么多。」

6個(gè)單位，要是普通手術(shù)足夠，而且普通手術(shù)很可能根本不需要血，但是這種手術(shù)關(guān)系到大血管，萬(wàn)一出血6個(gè)單位可不行。

張主任稍微停下來(lái)思考下一步，對(duì)于復(fù)雜手術(shù)，張主任從來(lái)是走一步看一步，這么年兇險(xiǎn)的手術(shù)也經(jīng)歷過(guò)，但是都能逢兇化吉。

這個(gè)腫瘤目前如果要完全摘除，必須分離與主動(dòng)脈、下腔靜脈的粘連，這樣風(fēng)險(xiǎn)實(shí)在太大，只能退一步，將靠近血管的腫瘤不管，留在原地，把其它部分腫瘤切除大部分，這樣可以解決腫瘤的壓迫的癥狀，也算達(dá)到目的。

就這么干，張主任繼續(xù)分離，手指與組織剪配合，動(dòng)作熟練老辣，費(fèi)了好大勁張主任將條索狀的東西整體分離出來(lái)，這時(shí)額頭上已經(jīng)微微滲汗：「他媽的，還挺棘手的，我們還是縮小切除范圍，把腫瘤切掉大部分，解除壓迫癥狀，其他的暫時(shí)不管，怎么樣？」

張主任問(wèn)李民，也是問(wèn)老院長(zhǎng)，這是主刀的一貫做法，遇上困難的時(shí)候跟大家有個(gè)商量，李民覺得，這個(gè)腫瘤血管這么豐富，做整體切除反而更加安全，要是按張主任的想法做部分切除，勢(shì)必涉及到腫瘤內(nèi)部，內(nèi)部那么多異化的血管，止血是個(gè)大問(wèn)題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院各種搶救設(shè)備不足，難以承擔(dān)意外的處理。

所以要么現(xiàn)在放棄手術(shù)，要么做腫瘤的整體切除，這是李民做出的判斷，想折中做部分切除以緩解腸梗阻的癥狀，想法是好的，但是這樣就掉進(jìn)陷阱，術(shù)中很難止血，大出血將危及患者生命。

「還是整體切除比較安全，部分切除的話，腫瘤的斷面出血沒法控制，如果不打算整體切除，趁早現(xiàn)在放棄手術(shù)。」李民給出自己的建議，醫(yī)學(xué)是事實(shí)科學(xué)，人命關(guān)天，來(lái)不得半點(diǎn)虛偽，所以李民也不會(huì)為了討好張主任就同意他的觀點(diǎn)，必須說(shuō)出自己的意見。

本來(lái)張主任跟大家商量是想找個(gè)臺(tái)階下，他提出問(wèn)題，大家表示同意，這事就這么干，可是現(xiàn)在李民卻不同意。

張主任抬頭，停下手里活：「里面粘連太重，涉及到大血管，我怕萬(wàn)一撕破血管收不了場(chǎng)呀，患者才五十多歲，年齡也不是太大，小心駛得萬(wàn)年船，我們保守點(diǎn)吧。」

「估計(jì)現(xiàn)在保守不了，除非現(xiàn)在停止手術(shù)關(guān)腹。」李民也是直來(lái)直去，他本身性格直爽，在三博醫(yī)院接受的教育也是這樣，手術(shù)臺(tái)上關(guān)鍵時(shí)刻哪有什么人情世故。

張主任猶豫一下，現(xiàn)在關(guān)腹有點(diǎn)不甘心，憑借經(jīng)驗(yàn)判斷，做部分切除應(yīng)該問(wèn)題不大，但是他還是留個(gè)心眼：「這樣，把我手機(jī)打開，開機(jī)密碼，找到彭主任的電話，我跟他說(shuō)說(shuō)情況。」

彭主任是地區(qū)三甲醫(yī)院的普外科主任，老家是南橋縣人，人正在老家探親，昨晚張主任還和彭主任在一起吃飯，一般來(lái)說(shuō)，作為科室主任，哪個(gè)沒自己的「靠山」，縣級(jí)醫(yī)院一般通過(guò)進(jìn)修或拉飛刀攀上地區(qū)級(jí)醫(yī)院專家，保持一種穩(wěn)定的關(guān)系，萬(wàn)一有什么事情可以救場(chǎng)或擦屁股。

而地區(qū)級(jí)醫(yī)院的一般「靠山」在省級(jí)醫(yī)院，而省級(jí)醫(yī)院「靠山」就在全國(guó)頂尖醫(yī)院，很多省級(jí)醫(yī)院醫(yī)生都是這些醫(yī)院畢業(yè)的碩士博士，自己導(dǎo)師就是「靠山」。

巡回護(hù)士幫忙撥通彭主任的電話，張主任在電話里簡(jiǎn)要說(shuō)明患者的情況，然后吩咐臺(tái)下的醫(yī)生將ct片子和病歷資料拍照打包發(fā)到彭主任的電子郵箱。

這種在手術(shù)臺(tái)上遇到困難，臨時(shí)找「靠山」咨詢并獲得指導(dǎo)的事情比較常見，尤其是基層醫(yī)院，因?yàn)樾g(shù)前的診斷是一回事，術(shù)中可能又是另一回事，有些遇上困難手術(shù)沒法做，直接關(guān)腹，這種「開關(guān)術(shù)」就是什么都沒做，這也是沒辦法的事情，當(dāng)然，醫(yī)生會(huì)盡量避免這種「開關(guān)術(shù)」。

主任的速度很快，十幾分鐘后回復(fù)電話：盡量不要部分切除，雖然沒有血管造影的ct圖片，但是感覺腫瘤的血運(yùn)比較豐富，到時(shí)斷面沒法止血。

這個(gè)道理很簡(jiǎn)單，就像生孩子的宮內(nèi)大出血，實(shí)在沒辦法的時(shí)候就只能做子宮全切。

張主任想了想，心里盤算著計(jì)劃下一步怎么做，誰(shuí)沒有動(dòng)手，大家的手都放在術(shù)區(qū)外面，突然，患者的腹腔里瞬間涌出大量的血，張主任還算有經(jīng)驗(yàn)，張一刀不是白叫的，他一把抓住腹主動(dòng)脈的上段，李民立刻用吸引器吸引血，吸引好一陣才將剛剛的血液洗干凈。

「你干什么，不懂就不要亂動(dòng)。」張主任劈頭蓋臉罵道，因?yàn)閯倓傄恢焙煤玫模呀?jīng)停下操作，突然出現(xiàn)這種情況，他以為李民私下在動(dòng)手操作導(dǎo)致的。

李民立刻解釋：「我剛剛什么都沒動(dòng)呀。」

其他助手和臺(tái)下的醫(yī)生剛剛都看到，大家都停下工作，李民的手都放在胸口的保護(hù)袋，什么都沒干，張主任捏住血管，也沒有再追究這事。

「大血管阻斷鉗。」

張主任雖然沒有這種阻斷腹主動(dòng)脈的理論知識(shí)，但是有經(jīng)驗(yàn)，這是他的絕技，一旦出現(xiàn)找不到原因的出血，先掐斷總開關(guān)，然后再慢慢找原因，以免傻傻地到處找出血點(diǎn)，耽誤大量時(shí)間。

經(jīng)驗(yàn)是經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)上升帶理論就不一樣，比如大血管阻斷，在什么平面阻斷，阻斷多久，怎么阻斷，都是有講究的，但張主任不知道這些，他只知道這樣做可以止血。

「我看看，哪里出血呢，鮮紅的血這么猛，肯定是主動(dòng)脈，別的血管不會(huì)這么兇險(xiǎn)，可是破口在哪里呢。」張主任空出手來(lái)找血管。

此時(shí)李民已經(jīng)依據(jù)剛剛出現(xiàn)的方式判斷出出血口在哪，他給出自己的建議：破口在剛才你觸摸到條索與主動(dòng)脈連接處的后側(cè)，剛剛的條索是從主動(dòng)脈直接分出的腫瘤供血血管，可能分離的時(shí)候有點(diǎn)影響，已經(jīng)出現(xiàn)部分層面的撕裂，現(xiàn)在不過(guò)是血壓在高壓下沖破薄弱點(diǎn)。

張主任對(duì)李民年輕人動(dòng)不動(dòng)就給出指導(dǎo)性的意見有點(diǎn)厭煩：「理論是理論，理論與實(shí)踐差距很大。」

這么血糊糊的，你還能精準(zhǔn)判斷出血點(diǎn)，說(shuō)的跟真的一樣，不過(guò)張主任還是伸手在李民說(shuō)的位置摸了摸，沒摸到什么。

現(xiàn)在涉及到大血管的撕裂，恐怕超出自己的能力范圍，在此之前還可以直接關(guān)腹來(lái)處理，現(xiàn)在已經(jīng)沒辦法，只能硬著頭皮處理，起碼要止血，不然患者會(huì)因?yàn)槭а劳觥?p/> 彭主任又打電話來(lái)：「怎么樣現(xiàn)在？」

「現(xiàn)在大出血，不知道出血部位在哪，但是可以肯定在主動(dòng)脈上，我正捏著腹主動(dòng)脈上段止血，看能不能找到出血部位再修補(bǔ)。」張主任本來(lái)怕熱，現(xiàn)在額頭上不斷出汗，后背也是濕濕的，巡回護(hù)士不斷幫他擦汗。

「撕裂主動(dòng)脈？」那邊彭主任一怔，「老張，我還在南橋，距離你也不遠(yuǎn)，需要幫手不？」

彭主任是地區(qū)三甲醫(yī)院的主任，和張主任十幾年的好兄弟，這個(gè)時(shí)候也不拐彎抹角，真要是傷到主動(dòng)脈，不知道傷得怎么樣，如果簡(jiǎn)單縫幾針可以了事，可能張主任馬馬虎虎可以應(yīng)付，要是撕裂嚴(yán)重，以張主任的水平根本沒法處理，處理大血管不是一般醫(yī)院醫(yī)生能夠做的，就算彭主任來(lái)，要是實(shí)在很嚴(yán)重，估計(jì)也處理不了。

張主任求之不得：「那最好不過(guò)，病人生命體征還平穩(wěn)，我等你過(guò)來(lái)。」

「年輕人不要慌，外科醫(yī)生心理素質(zhì)一定要好。」張主任對(duì)李民進(jìn)行一番現(xiàn)場(chǎng)教育，不過(guò)李民倒沒慌，張主任他自己額頭上全是汗。

其實(shí)這次算是陰溝里翻船，以為只是個(gè)普通腹腔腫瘤，切掉腫瘤再清掃淋巴結(jié)就收工，沒想到這么復(fù)雜，主動(dòng)脈怎么撕裂的，到現(xiàn)在張主

任沒想明白。

「市中心醫(yī)院的彭主任正在南橋探親，我們等等他來(lái)看看穩(wěn)妥點(diǎn)，患者血壓還行吧。」張主任一邊扭頭出去讓巡回護(hù)士擦汗一邊說(shuō)。

麻醉醫(yī)生立刻匯報(bào)血壓，剛剛下落一點(diǎn)，現(xiàn)在還算正常，還好張主任及時(shí)阻斷主動(dòng)脈。

「今天又學(xué)到一招吧，很多人遇到這種情況不知道怎么處理，直接掐斷主動(dòng)脈可以止血，百試百靈。」張主任歇一會(huì)，等待援軍的到來(lái)，只要不再繼續(xù)出血，患者的生命體征尚能維持正常。

「這個(gè)部位的阻斷時(shí)間不能超過(guò)半小時(shí)，將阻斷部位下移5厘米，可以將阻斷時(shí)間延長(zhǎng)至45分鐘，我們最好45分鐘內(nèi)結(jié)束戰(zhàn)斗，要不我看看。」李民主動(dòng)請(qǐng)纓。

張主任對(duì)他這種進(jìn)修幾天就以為自己是專家的樣子挺反感：「你來(lái)？這臺(tái)上可是一條人命。」

要不是知道李醫(yī)生的「好醫(yī)生」身份，張主任肯定罵他個(gè)狗血噴頭，才進(jìn)修多久，一年都不到，在這里裝專家，真是不知天高地厚，當(dāng)老子幾十年的手術(shù)刀白拿的。