外科教父 955章 醫(yī)療費不要找我

股骨消失的原因現(xiàn)在水落石出，大家剩下來是通過討論學(xué)習(xí)這方面的知識，通過這個病例，大家初步認(rèn)識特發(fā)性骨溶解癥，以后再次遇上這種病例，心里起碼有了一個基本概念。

不過這種病例有時候行醫(yī)一輩子也難以遇上一例，更多是閱讀文獻(xiàn)的時候認(rèn)識，這就督促大家平時多學(xué)習(xí)，多閱讀論文，這才是醫(yī)生突破經(jīng)驗局限的必由之路。

宋子墨在平板上用影像工具測量股骨缺損的距離，既然伊里扎洛夫技術(shù)治療這種疾病效果不確定，那么只能用一種效果確定的方式定制假體植入，用定制的金屬替代缺損的股骨。

金屬股骨替代原來缺損的股骨，也是有條件的，遠(yuǎn)近端殘留的股骨一定要能夠給假體提供良好的固定，這種固定不僅是暫時的機(jī)械固定，而且要在遠(yuǎn)期提供可靠的生物固定。

這就需要遠(yuǎn)近端殘留一定的長度，宋子墨測量一下剩余的股骨遠(yuǎn)近端長度，勉強(qiáng)可以達(dá)到要求，所以使用植入股骨假體的方法可行。

而另一個方法使用伊里扎洛夫技術(shù)，這種方法在理論上可行，而且應(yīng)該是最好的，但是需要的治療時間比較長。最麻煩的是這個患者家屬目前與市人民醫(yī)院有糾紛，這種情況下任何醫(yī)生絕對不敢使用新方法，即使這個方法效果可能非常好。

此時醫(yī)生一定會使用保守的治療方法，這樣才不至于將自己陷進(jìn)去，新方法的實施一定需要患者的積極配合。

“使用股骨假體，肌肉附著能夠解決嗎？肌肉要是沒有附著，會不會還是影響這一側(cè)的下肢運(yùn)動，光有支架，沒有動力？”

李國棟的思維還是很活躍的，能夠看到問題所在。

宋子墨的目光停留在自己手里的平板上：“我剛剛測量過，遠(yuǎn)近殘留的股骨上有足夠的肌肉附著點，至于股骨干的肌肉附著點，目前生物型的定制股骨假體可以提供附著，不過形成附著需要一定的時間。”

有一個規(guī)培生擔(dān)心另一個問題：“目前患者已經(jīng)存在嚴(yán)重的肌肉萎縮，兩側(cè)大腿粗細(xì)差距非常明顯，患側(cè)的大腿簡直細(xì)得跟胳膊一樣，以后能不能恢復(fù)？”

這個研究生跟趙文博一組的，趙文博立刻解釋：“肌肉具有可塑性，遵循用進(jìn)廢退的規(guī)律，他已經(jīng)一年沒有正常下地行走，肯定會出現(xiàn)肌肉萎縮，只要沒有出現(xiàn)肌肉纖維化就能夠恢復(fù)，以后進(jìn)行良好規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，肌肉的容積和力量都能夠恢復(fù)。”

“對，從時間上判斷，目前大腿肌肉沒有出現(xiàn)纖維化，以后還可以恢復(fù)，別忘了，健身運(yùn)動員可以將肌肉練習(xí)得那么強(qiáng)壯就是肌肉可塑性的最好證明。”李國棟接過話。

現(xiàn)在的話題不涉及到中醫(yī)，李國棟和趙文博相處融洽，可以心平氣和的討論，一定涉及到中醫(yī)，兩人那是針尖對麥芒，不分出個勝負(fù)誓不罷休。

“纖維化不可逆嗎？”

有人問道。

“不可逆，在病理上是肌肉組織被纖維結(jié)締組織替代。”

老金回答。

有個研究生若有所悟：“我是不可以這樣理解，一些高位周圍神經(jīng)損傷的患者進(jìn)行神經(jīng)吻合術(shù)后往往功能恢復(fù)不佳，而一些低位神經(jīng)損傷術(shù)后恢復(fù)比較好，原因是不是高位神經(jīng)距離支配目標(biāo)距離遠(yuǎn)，一天不足一個毫米的生長進(jìn)度太慢，當(dāng)神經(jīng)生長到目的地時，肌肉已經(jīng)纖維化，這時已經(jīng)無力回天？”

“你這說的是運(yùn)動神經(jīng)，難道感覺神經(jīng)的終末靶器官，比如感覺小體也會出現(xiàn)纖維化？”另一個研究生說道。

宋子墨立刻解開他們的迷霧：“沒錯，感覺神經(jīng)支配的終末結(jié)構(gòu)在長時間失神經(jīng)支配后也會出現(xiàn)退化，不可逆的退化，但是相對肌肉的纖維化，它明顯要慢很多，這就是同一部位的神經(jīng)損傷，為什么一般感覺神經(jīng)恢復(fù)比運(yùn)動神經(jīng)好的原因。除了終末結(jié)構(gòu)的變性，還有一個原因影響神經(jīng)的恢復(fù)，那就是生長過程中的錯配與損耗，距離終末越遠(yuǎn)，這種損耗越大。”

‘我明白了，其實我一直在思考這個問題，但是一直很模糊，現(xiàn)在才真正弄明白。”剛剛提問的研究生如釋重負(fù)。

通過這一番自由的討論，大家也明白這個病的治療方法：首先要針對骨吸收進(jìn)行治療，使用抗骨質(zhì)疏松的藥物抑制骨吸收，改善骨密度，然后再使用手術(shù)方法植入股骨假體，恢復(fù)股骨的正常功能。

“關(guān)于特發(fā)性骨溶解大家還有沒有什么想法提出來？宋博士！這個周末的罕見病掃盲就從特發(fā)性骨溶解開始。”

楊平覺得大家討論差不多，可以進(jìn)入下一個議題。

“好的，這個周末就增加特發(fā)性骨溶解的講課內(nèi)容，大家沒什么意見，我們再討論一下剛剛提到的孤立腎。”宋子墨吩咐操作投影儀的研究生切換影像圖片。

孤立腎在臨床上屬于解剖變異，所謂解剖變異，一些人的身體某部位的解剖跟正常人不一樣，但是不影響功能；而另一種概念就是解剖畸形，同樣也是某部位的解剖與正常人不一樣，已經(jīng)影響到正常功能。

孤立腎，只要僅有的這個腎是健康的，即使只有一個腎，照樣可以完成本來兩個腎的工作，也就是人只需要一個健康的腎就可以健康地活著。

這是活體異體腎移植的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，健康人可以切走一個腎給別人，依靠剩下的腎維持健康的生存。

只有一個腎雖然不影響人的健康生存，但是還是有不足，少了一個“備份”，一旦唯一的腎出現(xiàn)問題，將沒有另一個腎替補(bǔ)。

現(xiàn)在患者的泌尿系的CT圖片出現(xiàn)在屏幕上，楊平站起來走近一點：

“你們看，孤立腎和腎切除有明顯的區(qū)別，任何影像的基礎(chǔ)是解剖，它們最大的區(qū)別在于孤立腎是天生的單腎，無腎的一側(cè)本來就沒有腎，自然沒有與之配套的血管和周圍神經(jīng)；而腎切除，不管當(dāng)時采用的術(shù)式是哪種，一定會留下原來那套血管和神經(jīng)的殘跡，你看，這邊無腎的一側(cè)，你們能夠看到與之配套的腎動靜脈殘留的部分嗎？”

楊平喜歡透過現(xiàn)象看本質(zhì)，所以發(fā)言的時候也是盡量抓住最根本的東西，能夠抓住最本質(zhì)的東西一定是將對象研究得十分透徹。

大家立刻看自己手里的平板電腦，因為都具備熟練的解剖知識，對影像閱片也是極為熟練，所以看起來不麻煩，的確，這一側(cè)沒有腎動靜脈的殘跡，天生的血管和切斷的血管殘跡區(qū)別還是很大，完全不是一回事。

“張林，你跟泌尿外科那邊說說，要他們幫忙調(diào)出一些腎切除后的影像圖片，包括腎切除剛剛術(shù)后1周內(nèi)、術(shù)后三個月、半年、一年、三年的圖片，這樣具備代表性，大家看看腎切除的影像圖片是怎么樣的，如果能夠再調(diào)出一些孤立腎的影像圖片更好，這樣更加有對比性。”楊平吩咐張林去做這件事。

科學(xué)的原則是求真，是實事求是，病歷資料就是最好的說明依據(jù)。

HIS系統(tǒng)院內(nèi)是聯(lián)網(wǎng)的，所以，張林當(dāng)場打個電話，外科研究所張老師的權(quán)威還是有的，泌尿外科一個值班的研究生立刻檢索調(diào)出一些影像圖片發(fā)過來給張林。

大家認(rèn)真閱讀這些圖片之后，果然它們存在這種本質(zhì)的區(qū)別，孤立腎沒有配套的血管神經(jīng)，而一側(cè)腎切除后依然留有原來血管神經(jīng)的殘跡。這種區(qū)別就像男人和女人的區(qū)別，就算男人做了變性手術(shù)，但是他的染色體還是XY，這是最本質(zhì)的東西，無法改變。

真?zhèn)饕痪湓挘≡趫龅尼t(yī)生立刻牢記楊平剛剛說的話。

“市人民醫(yī)院現(xiàn)在跟患者家屬對話，醫(yī)院要求進(jìn)行醫(yī)療鑒定，說不管是單一腎還是術(shù)后骨質(zhì)的缺損，究竟跟醫(yī)院手術(shù)有沒有關(guān)系，經(jīng)過醫(yī)療鑒定后再說，但是家屬拒絕走醫(yī)療鑒定程序，拒絕走法律途徑。”宋子墨介紹。

“他們心里有數(shù)，知道這事和醫(yī)院沒有關(guān)系，所以拽著明白裝糊涂唄，一旦進(jìn)入鑒定流程，不是一切都曝光，同樣，只要進(jìn)入法律流程，一切都真相大白，他還怎么揪著這事向醫(yī)院要錢。“

張林生氣地說。

“不要把人都想得這么壞！人之初，性本善！”小五像個哲人一樣。

張林立刻說：“人性都是惡的，不是我想得壞，是真的很壞。”

楊平對這些題外話沒有興趣：“我們只研究病情，對病情以外的事情是市人民醫(yī)院的事情，我現(xiàn)在只負(fù)責(zé)將病情研究透徹，然后盡量治好，至于其它的事情不是我們的工作，這是病例討論，只談病情！不過在診療過程中大家一定嚴(yán)格按照流程來做，一步都不能省，慢一點不要緊，但是不能省步驟，主管醫(yī)生約一下患者家屬，我跟他當(dāng)面談?wù)劵颊叩牟∏椋罄m(xù)的治療費用比較多，時間比較長，還有一定失敗的風(fēng)險，事前必須說清楚。”

這種病例雖然是罕見病，但是在治療上的難度不是最大的，最大的難題是社會學(xué)，楊平將這一類患者歸為社會學(xué)高危患者，因為這一類患者，很可能醫(yī)生做出巨大的付出后得到的無理取鬧的糾纏。

病例討論結(jié)束之后，楊平在會談室見到了患者和家屬，患者是一個只有十二歲的男孩，家屬是男孩的父親，一見到楊平的面，男孩父親開始喋喋不休地抱怨市人民醫(yī)院的各種不好，大罵那些醫(yī)生是庸醫(yī)黑醫(yī)。

“這家醫(yī)院管理混亂，聽說以前的院長都被抓走了，孩子的腎一定被他們偷走的，我跟他們沒完。”

說這話的時候，男孩父親惡狠狠的，咬牙切齒。

“這些事情暫時不聊，我們談?wù)勑∨笥训牟∏椤！睏钇教嵝涯泻⒏赣H言歸正傳。

“我們現(xiàn)在需要向你了解一些情況，小朋友以前做過腎臟的CT或者B超沒有？”楊平問道。

小孩舔了舔干澀的嘴唇想說話，孩子父親立刻瞪他一眼：“去做過！以前B超顯示有兩個腎的，我記得清清楚楚，錯不了，就是手術(shù)后一個腎就不見了，你看，連這邊的骨頭也不見了。”

“以前在哪里做的B超，報告還在嗎？”楊平追問。

“很久以前做的，報告早就不見了，但是我記得是有兩個腎。”男孩父親十分肯定。

“在哪家醫(yī)院做的知道嗎？”楊平繼續(xù)問道。

“不記得了！這么久遠(yuǎn)誰還記得，可以肯定的是當(dāng)時有兩個腎。”男孩父親堅持。

這么重要的事情，按道理孩子的父親不可能不記得，因為做B超這種事情不可能是隨意或經(jīng)常發(fā)生的，這種經(jīng)歷一定是十分清晰的，現(xiàn)在孩子父親說不記得，楊平懷疑這個父親在撒謊。

其實從影像圖片上看，已經(jīng)確定是孤立腎無疑，但是孩子父親執(zhí)意堅持以前有兩個腎，手術(shù)后丟了一個腎，如果能夠找到以前的檢查結(jié)果，這事情就好辦很多。

“這個事情我們先不談，關(guān)于孩子的右側(cè)股骨缺失的問題，現(xiàn)在我們計劃做穿刺取一點骨質(zhì)去檢查，檢查完才能最終確定是什么病。”對于孤立腎，楊平只是想弄清楚而已。

“這種檢查的目的什么？”男孩父親比較警惕地問。

“幫助找到小孩的股骨缺失的原因。”楊平解釋道。

“骨頭不是被醫(yī)生偷走的嗎？這還要診斷嗎？我們來這里不是做什么診斷，而是來治病的，你們只要把孩子的病治好，至于是怎么造成的，我們心里有數(shù)，不用勞煩你們。”男孩父親很是不耐煩。

“你看，這是孩子剛做完手術(shù)后X片，這上面股骨還好好的，后來一直沒有復(fù)查，一年后的X片顯示股骨干大部分消失不見，我們懷疑孩子得了一種怪病，叫做特發(fā)性骨溶解癥，所以我們要穿刺取骨組織確認(rèn)一下，目前從病史和癥狀來看，很可能是這種病。”

“嗯，股骨可以說吸收不見，不可能腎也吸收了吧。”男孩父親看著X片說道。

“腎臟的事情我們先不說吧，因為你也說了，不在這次的診治范圍之內(nèi)，我們只談股骨缺失的問題。”楊平暫時不再提這事。

接下來楊平大概講了后續(xù)的診治計劃，男孩父親想了想說：“這要多少錢？很多吧！我告訴你們，醫(yī)療費你們不要找我要，你們?nèi)フ沂腥嗣襻t(yī)院要錢，我不會出一分錢。”