最終診斷 749.犯愁

個人覺得三明醫(yī)改真要走向全國，還差了一個龐大的完善的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。沒有合適的監(jiān)管，只有非黑即白的一刀切，實(shí)在利弊參半

明天中午

三明醫(yī)改多次得到黨中央、國務(wù)院高度肯定，并要求推廣。2021年3月23日，視察調(diào)研三明市時對三明醫(yī)改再次充分肯定，指出三明醫(yī)改體現(xiàn)了敢為人先的精神，是人民至上、生命至上理念的覺悟擔(dān)當(dāng)。10月11日，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》中明確要求借鑒三明做法，改革完善公立醫(yī)院薪酬總量核定辦法，實(shí)行。與此同時，三明市委市政府印發(fā)《三明市實(shí)施“六大工程”推進(jìn)醫(yī)改再出發(fā)行動方案》，在原有基礎(chǔ)上繼續(xù)深化薪酬制度改革，實(shí)行全員崗位職責(zé)目標(biāo)年薪制，這意味著三明市公立醫(yī)院薪酬制度改革從以為標(biāo)志的治病為中心階段，轉(zhuǎn)到以崗位職責(zé)目標(biāo)年薪制為標(biāo)志的健康為中心階段。三明市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度改革再次在全國引起轟動，各地學(xué)習(xí)考察紛至沓來。

本文三明市詹積富

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度改革是醫(yī)改的“牛鼻子”，是推動醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為價值取向回歸公益性的“指揮棒”。原有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的績效工資制度，是造成醫(yī)藥總收入大幅增長、不正確醫(yī)療行為等問題的重要核心根源之一，醫(yī)務(wù)人員績效工資按醫(yī)藥總收入提成、獎金按醫(yī)院結(jié)余提成等做法必然導(dǎo)致制造病人、開發(fā)病人的問題。三明醫(yī)改打破原有的工資制度，分階段建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配自主權(quán)，其系列方式方法取得諸多實(shí)踐成效。

以治病為中心階段的薪酬制度改革

主要改革措施：

1.實(shí)行書記、總會計師年薪制

從2013年至今，在全市縣級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中先后實(shí)行書記年薪制、總會計師年薪制，年薪由同級財政負(fù)擔(dān)，切斷書記、總會計師與醫(yī)院之間的利益聯(lián)系。書記代表政府履行醫(yī)院管理責(zé)任，總會計師對醫(yī)院財務(wù)、成本、預(yù)算管理和會計核算、監(jiān)督。同時，明確書記考核得分與總會計師考核得分互為掛鉤，不斷提升醫(yī)院精細(xì)化、科學(xué)化、專業(yè)化管理水平，逐步推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理能力和治理體系的現(xiàn)代化。

2.實(shí)行工資總量核定辦法

針對原有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工資制度不合理的問題，從2013年開始實(shí)行新的工資總額核算制度，將醫(yī)院總收入結(jié)構(gòu)分為三塊，即藥品耗材、檢查化驗(yàn)、診查護(hù)理床位以及手術(shù)治療收入。

醫(yī)院人員工資總額計算僅與醫(yī)療服務(wù)性收入掛鉤，切斷醫(yī)院人員工資與藥品耗材、檢查化驗(yàn)收入的直接聯(lián)系，從而遏制醫(yī)務(wù)人員“大檢查、大化驗(yàn)、大處方”的問題，破除醫(yī)院逐利機(jī)制。同時，將查處的違規(guī)使用的醫(yī)保基金從工資總額中直接扣除。

從2016年開始，要求醫(yī)院降低醫(yī)療成本，提高運(yùn)行效率，又剔除床位費(fèi)和不計費(fèi)耗材收入，從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙约拣B(yǎng)醫(yī)”，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。從2017年開始，醫(yī)保基金實(shí)行打包支付后，結(jié)余資金按80計入工資總額。2019年，進(jìn)一步明確醫(yī)院當(dāng)年度發(fā)放工資總量由當(dāng)年度工資總額、按疾病診斷相關(guān)分組績效考核獎勵資金、慢性病一體化管理績效考核獎勵資金和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收入4個部分構(gòu)成。

3.實(shí)行目標(biāo)年薪制

三明市參考醫(yī)師收入高于社會一般平均收入3～5倍的國際慣例，從2013年起對三明市22家縣級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師實(shí)行目標(biāo)年薪制。醫(yī)師年薪由基本年薪和績效年薪兩部分構(gòu)成。醫(yī)師年薪按照城鎮(zhèn)在崗職工平均工資水平的2～3倍來確定，并動態(tài)調(diào)整。目前，不同職稱等級的醫(yī)師其目標(biāo)年薪從11萬元～30萬元不等。

從2015年起，實(shí)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“、年薪計算工分制”，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)年薪全員覆蓋，并實(shí)行同工同酬，突破人事編制與聘用的界限。院內(nèi)人員年薪以工分制計算，即年薪計算由基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎懲工分三部分組成，徹底打破了人員工資與科室創(chuàng)收掛鉤的分配模式。另外，還要求醫(yī)院必須對本院上一年度薪酬發(fā)放情況進(jìn)行院內(nèi)公示，讓每個職工相互了解薪酬發(fā)放情況，體現(xiàn)公平公正透明，防止暗箱操作，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，逐步實(shí)現(xiàn)“三個回歸”。

4.建立健全薪酬保障機(jī)制

三明醫(yī)改擠壓藥品耗材流通領(lǐng)域水分、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員不合理的醫(yī)療行為，推動藥品耗材“量價”齊下，為調(diào)整理順醫(yī)療服務(wù)價格騰出空間。通過“騰籠換鳥”動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價格，提高醫(yī)療服務(wù)性收入的比重，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)性收入、藥品耗材收入、檢查化驗(yàn)收入分別占比5：3：2的目標(biāo)。據(jù)統(tǒng)計，先后8次動態(tài)調(diào)整理順醫(yī)療服務(wù)價格，共轉(zhuǎn)移增加醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)性收入達(dá)57.39億元，提高了醫(yī)院收入的“含金量”，為實(shí)行工資總額核定下的提供財力保障，解決了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度改革“錢從哪里來”的問題。

5.嚴(yán)格執(zhí)行工資總額制度

一是嚴(yán)格執(zhí)行“兩條紅線、一條底線”的原則。“兩條紅線”，即醫(yī)院工資總額由三明市財政局、人力資源和社會保障局根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行核準(zhǔn)，醫(yī)院不得突破核定的工資總額，院長必須在核定額度內(nèi)自主分配；同時，不得虧損兌現(xiàn)。“一條底線”，即當(dāng)醫(yī)院無法兌現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員檔案工資時，不足部分由當(dāng)?shù)刎斦a(bǔ)足，保證檔案工資發(fā)放。

二是明確分配比例。嚴(yán)格規(guī)定工資總額的分配結(jié)構(gòu)，醫(yī)生、護(hù)理和行政后勤管理團(tuán)隊(duì)的分配分別占工資總額的50、40、10。各級醫(yī)院結(jié)合工作量完成情況，將普通藥師放在護(hù)理團(tuán)隊(duì)分配。

三是規(guī)定最高薪酬比例。明確把握好醫(yī)師、護(hù)士和行政后勤人員的最高年薪比例，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師的70以內(nèi)，行政后勤人員應(yīng)在醫(yī)師的50以內(nèi)，突出貢獻(xiàn)醫(yī)務(wù)人員個人最高獎勵不得突破規(guī)定目標(biāo)年薪的1倍，即60萬元。

6.改革醫(yī)院財務(wù)管理制度

規(guī)范醫(yī)院結(jié)余管理，醫(yī)院年度收入分配后結(jié)余資金90提取作為事業(yè)發(fā)展基金，5提取作為職工福利基金，5提取作為獎勵基金，并明確相應(yīng)支付范圍和目的；實(shí)行全面預(yù)算和全成本核算，完善財務(wù)報表，明確各項(xiàng)收入、支出和結(jié)余，加強(qiáng)基本建設(shè)、設(shè)備購置、運(yùn)行經(jīng)費(fèi)監(jiān)管，提高醫(yī)院運(yùn)行效益。

7.激發(fā)基層內(nèi)生動力

2014年起，三明市從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部人事分配制度改革入手，打通編制內(nèi)外人員使用界限，實(shí)行同工同酬，改革工資總額核定辦法，實(shí)行。人員工資核定總額改由三部分構(gòu)成：

一是所有人員的基本工資和基礎(chǔ)性績效工資由財政核撥；二是扣除成本后基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)的收入；三是鼓勵開展基本醫(yī)療服務(wù)，所得收入的醫(yī)療服務(wù)收入部分，扣除運(yùn)行成本后的80用于發(fā)放工資。2020年三明市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長年平均收入達(dá)16.94萬元，醫(yī)務(wù)人員年平均收入達(dá)12.39萬元，已經(jīng)出現(xiàn)縣級醫(yī)院骨干愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擔(dān)任院長的良好勢頭。

8.探索專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)薪酬制度改革

2017年，在三明市婦幼保健院、三明市皮膚病醫(yī)院、三明市臺江醫(yī)院參照執(zhí)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬政策，充分調(diào)動專科醫(yī)務(wù)人員參與預(yù)防的積極性。同時，動態(tài)調(diào)整、持續(xù)完善專業(yè)公共衛(wèi)生單位考評機(jī)制，調(diào)高3家醫(yī)院黨高官和院長基數(shù)年薪至27萬元，并且明確年終績效考核時以80分為合格線，低于80分只拿檔案工資；高于80分，每增加1分，增加年薪基數(shù)一個百分點(diǎn)。此外，從2020年起，明確在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)從事預(yù)防醫(yī)學(xué)的公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)師目標(biāo)年薪標(biāo)準(zhǔn)，與同級別醫(yī)師享受同等待遇，這有助于穩(wěn)定基層疾控隊(duì)伍。

探索疾控機(jī)構(gòu)綜合改革。對疾病預(yù)防控制中心實(shí)施“公益一類保障、公益二類管理”，即允許疾控機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，以購買服務(wù)的模式，通過建立醫(yī)防協(xié)同以及對外提供醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)獲得的收入，在扣除必要的成本后，可提取60作為績效工資增量，40作為本單位事業(yè)發(fā)展基金。據(jù)統(tǒng)計，三明市疾病預(yù)防控制中心2020年在崗職工年人均收入12.89萬元，同比增長24.05，疾控隊(duì)伍參與醫(yī)改的積極性得到有效調(diào)動。

其中，績效增量收入來源主要有四個途徑：首先是完成與政府部門簽訂的服務(wù)任務(wù)；提供推進(jìn)疾控機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深度合作，通過明確責(zé)任清單、訂立服務(wù)協(xié)議等形式，建立工作銜接聯(lián)動、服務(wù)整合連續(xù)、人員柔性流動等機(jī)制，落實(shí)防治結(jié)合，為公眾提供多層次、多維度的疾病防治服務(wù)；每年從按區(qū)域內(nèi)醫(yī)保參人數(shù)每人每年預(yù)留10元，年終終由醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組織考核后確定，作為各級疾病預(yù)防控制中心績效工資增量。考核得分以70分為合格線，高于70分的按照實(shí)際考核分/100分×預(yù)留總額提取，低于70分不予提取。其次是提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。疾控機(jī)構(gòu)人員參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，可享受家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員相關(guān)待遇，服務(wù)收入應(yīng)納入疾控機(jī)構(gòu)收入，并通過其內(nèi)部績效考核進(jìn)行分配。再次是參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。疾控機(jī)構(gòu)對轄區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)開展職責(zé)規(guī)定的相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)、評價、培訓(xùn)、信息管理等工作，有關(guān)經(jīng)費(fèi)可按工作數(shù)量和質(zhì)量從基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中列支。最后是提供對外技術(shù)服務(wù)，鼓勵疾控機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，在確保完成好法定職責(zé)的前提下，允許利用既有設(shè)施、設(shè)備提供社會化服務(wù)，通過購買服務(wù)、橫向合作等形式，承擔(dān)政府有關(guān)部門、企事業(yè)單位、社會團(tuán)體和個人委托開展的公共衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目服務(wù)。根據(jù)疾控機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)、能力，提供不同的服務(wù)項(xiàng)目，可采取簽訂協(xié)議，按項(xiàng)目付費(fèi)等形式獲得服務(wù)性收入。

9.建立績效考核評價體系

一是建立動態(tài)調(diào)整的績效考核方案。三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組每年根據(jù)上一年度考核情況，結(jié)合當(dāng)年度改革重點(diǎn)任務(wù)，制定《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)黨高官和院長目標(biāo)年薪制考核方案》，引導(dǎo)醫(yī)院正確的辦醫(yī)方向，采取定性與定量、年度與日常考核相結(jié)合方式，從醫(yī)院服務(wù)評價、辦醫(yī)方向、平安建設(shè)、醫(yī)院管理、醫(yī)院發(fā)展等方面設(shè)置對應(yīng)的考核指標(biāo)，按百分制在每年年終統(tǒng)一由三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組織三明市衛(wèi)生健康委員會、財政局、人力資源和社會保障局、醫(yī)療保障局等成員單位對院長履職情況進(jìn)行全面考核。

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