最終診斷 604.這兒叫醫(yī)療中心

602已改，明天解禁

近日，國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)同一天重掛兩份舊文件：《科研誠(chéng)信案件調(diào)查處理規(guī)則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)則》）和《醫(yī)學(xué)科研誠(chéng)信和相關(guān)行為規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）。

其中，《規(guī)則》于2019年10月9日，由科技部、中央宣傳部、最高人民法院、最高人民檢察院、國(guó)家衛(wèi)生健康委等20個(gè)國(guó)家機(jī)構(gòu)共同發(fā)布（國(guó)科發(fā)監(jiān)〔2019〕323號(hào)）。它具體界定科研失信行為，明確被調(diào)查人、所涉單位、上級(jí)主管部門等各方人員的職責(zé)分工，并明確科研失信行為的處理措施。

《規(guī)范》于2021年2月。它在2014年9月原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委與國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)學(xué)科研誠(chéng)信和相關(guān)行為規(guī)范》的基礎(chǔ)上，由國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同科技部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同修訂而成。

“兩份文件同日再發(fā)，具有重申和提醒這兩方面意思。”陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)徐毓才告訴“醫(yī)學(xué)界”，一方面，結(jié)合當(dāng)前形勢(shì)，相關(guān)部門覺得有再發(fā)的必要，以警醒、重申處理規(guī)范和要求等。

另一方面，旨在提醒相關(guān)人員繼續(xù)學(xué)習(xí)、對(duì)照自查，提升誠(chéng)信與自律意識(shí)。

徐毓才指出，相較于《規(guī)則》，《規(guī)范》更具行業(yè)針對(duì)性，適用于所有從事醫(yī)學(xué)科研活動(dòng)的人員和所有開展醫(yī)學(xué)科研工作的機(jī)構(gòu)。“《規(guī)范》是具有法律效應(yīng)的文件，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的職稱評(píng)定等，具有更大的影響力，約束力也更強(qiáng)。”

醫(yī)學(xué)科研失信，包括哪些？

“醫(yī)學(xué)界”對(duì)比兩份文件發(fā)現(xiàn)，《規(guī)則》明確定義了“違背科研誠(chéng)信要求的行為”。包括七方面內(nèi)容：

1.抄襲、剽竊、侵占他人研究成果或項(xiàng)目申請(qǐng)書；

2.編造研究過程，偽造、篡改研究數(shù)據(jù)、圖表、結(jié)論、檢測(cè)報(bào)告或用戶使用報(bào)告；

3.買賣、代寫論文或項(xiàng)目申請(qǐng)書，虛構(gòu)同行評(píng)議專家及評(píng)議意見；

4.以故意提供虛假信息等弄虛作假的方式或采取賄賂、利益交換等不正當(dāng)手段獲得科研活動(dòng)審批，獲取科技計(jì)劃項(xiàng)目（專項(xiàng)、基金等）、科研經(jīng)費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)、榮譽(yù)、職務(wù)職稱等；

5.違反科研倫理規(guī)范；

6.違反獎(jiǎng)勵(lì)、專利等研究成果署名及論文發(fā)表規(guī)范；

7.其他科研失信行為。

處理措施有十條。調(diào)查認(rèn)定存在科研失信行為且情節(jié)較輕者，予以警告、科研誠(chéng)信誡勉談話或暫停財(cái)政資助科研項(xiàng)目和科研活動(dòng)，限期整改。情節(jié)較重的，取消3年以內(nèi)承擔(dān)財(cái)政資金支持項(xiàng)目資格及本規(guī)則規(guī)定的其他資格，減招、暫停招收研究生，不授予學(xué)位或撤銷學(xué)位。情節(jié)嚴(yán)重的，所在單位依法依規(guī)給予降低崗位等級(jí)或撤職處理。情節(jié)特別嚴(yán)重的，所在單位依法依規(guī)給予取消5年以上直至永久取消其晉升職務(wù)職稱，并向社會(huì)公布。

《規(guī)范》針對(duì)性地界定“醫(yī)學(xué)科研行為”，并就醫(yī)學(xué)科研人員和醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)，分別提出“必須”和“不能”等行為準(zhǔn)則。比如，針對(duì)科研人員，《規(guī)范》明確要求在相關(guān)論文等科研成果發(fā)表后1個(gè)月內(nèi)，將所涉及的原始圖片、實(shí)驗(yàn)記錄、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、生物信息、記錄等原始數(shù)據(jù)資料交所在機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理、留存?zhèn)洳椤４伺e將一定程度杜絕“論文工廠”式造假。同時(shí)，科研人員發(fā)表論文或出版學(xué)術(shù)著作，要遵守《發(fā)表學(xué)術(shù)論文“五不準(zhǔn)”》。無(wú)實(shí)質(zhì)學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)者不得“掛名”。“買賣型掛名”“沾光型掛名”“轉(zhuǎn)嫁型掛名”等學(xué)術(shù)不端行為，將得到治理。對(duì)學(xué)術(shù)期刊預(yù)警黑名單內(nèi)期刊上發(fā)表的論文，在各類評(píng)審評(píng)價(jià)中不予認(rèn)可，不得報(bào)銷論文發(fā)表的相關(guān)費(fèi)用。

針對(duì)醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)，《規(guī)范》要求其一旦發(fā)現(xiàn)不端行為，應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)、嚴(yán)肅處理相應(yīng)責(zé)任人，并要求其撤回論文。同時(shí)，不允許機(jī)構(gòu)將論文發(fā)表數(shù)量、影響因子等，與人員獎(jiǎng)勵(lì)獎(jiǎng)金、臨床工作考核等掛鉤。查實(shí)科研失信行為的，應(yīng)作為相應(yīng)責(zé)任人職務(wù)晉升、職稱評(píng)定、成果獎(jiǎng)勵(lì)、評(píng)審表彰等方面的重要參考。

職稱、科研何時(shí)不掛鉤？

徐毓才指出，近年來(lái)，中國(guó)科研誠(chéng)信屢遭質(zhì)疑。醫(yī)療行業(yè)是重災(zāi)區(qū)之一。2020年9月，科技部公布9起論文造假違規(guī)有關(guān)案件查處結(jié)果。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的有6起。經(jīng)查，有5起都涉及委托第三方代寫、代投。

2021年3月23日，《自然》發(fā)文指出，過去20年間，中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布論文數(shù)量暴增50倍，但以“論文工廠”為代表的第三方代寫、代投等“產(chǎn)業(yè)化造假”現(xiàn)象嚴(yán)重。該文稱，2020年1月至發(fā)文，獨(dú)立調(diào)查員和各雜志發(fā)現(xiàn)千余篇或與“論文工廠”有關(guān)的學(xué)術(shù)文章。其中，來(lái)自中國(guó)的370篇已遭撤回。

《自然》稱，“論文工廠”出品的造假論文有明顯特征，如從標(biāo)題到內(nèi)容都疑似用模板生成，僅部分單詞、圖像有微調(diào)。“這場(chǎng)（造假）瘟疫開始腐蝕外國(guó)醫(yī)學(xué)雜志，嚴(yán)重影響中國(guó)在國(guó)際上的形象。”

圖片說(shuō)明：中國(guó)醫(yī)院論文造假數(shù)量明顯上升。/Nature

《南方日?qǐng)?bào)》發(fā)布評(píng)論稱，中國(guó)醫(yī)療深陷科研誠(chéng)信危機(jī)，再次證明“論文指揮棒”的弊病。“醫(yī)生有專門搞科研的，有專注臨床治療的。對(duì)后者，醫(yī)療水平才應(yīng)是考核的第一標(biāo)準(zhǔn)。然而在現(xiàn)實(shí)中，不管學(xué)術(shù)基礎(chǔ)如何、平臺(tái)和條件如何，論文通常是評(píng)職稱的‘硬杠杠’，甚至成為各大醫(yī)院比拼的‘政績(jī)工程’，導(dǎo)致‘做一千臺(tái)手術(shù)不如發(fā)一篇論文’的怪事，無(wú)奈之下，一些醫(yī)生鋌而走險(xiǎn)。”

“唯SCI論”并非醫(yī)療行業(yè)獨(dú)有。在“2020QS世界大學(xué)排名”中，清華、北大分別排名全球大學(xué)第16位、第22位，兩所學(xué)校連續(xù)5年排名上升并取得史上最高名次。在這一排名中，有關(guān)學(xué)術(shù)研究方面的指標(biāo)權(quán)重高達(dá)60。《中國(guó)新聞周刊》撰文指出，過于追求排名，豐碩了大學(xué)的論文成果，卻也帶來(lái)辦學(xué)輕教育教學(xué)等問題。華東師范大學(xué)終身教授袁振國(guó)表示，如果把排行榜作為導(dǎo)向，全世界的大學(xué)都會(huì)變成研究所。

2019年6月，國(guó)家衛(wèi)健委等10部門印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》，提出要優(yōu)化職稱評(píng)審，醫(yī)師申報(bào)臨床類高級(jí)職稱時(shí)，對(duì)外語(yǔ)成績(jī)不作統(tǒng)一要求，對(duì)論文、科研等不作硬性規(guī)定，側(cè)重評(píng)價(jià)臨床工作能力和服務(wù)質(zhì)量。

次年12月，人力資源社會(huì)保障部和國(guó)家健康委共同研究起草《關(guān)于深化衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱制度改革的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），并向社會(huì)公開征求意見。

針對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員反映強(qiáng)烈的“唯論文”問題，《意見》明確提出要科學(xué)合理對(duì)待論文，在職稱評(píng)審和崗位聘任各個(gè)環(huán)節(jié)，不得把論文篇數(shù)和SCI（科學(xué)引文索引）相關(guān)指標(biāo)作為前置條件和判斷的直接依據(jù)，不把論文、科研項(xiàng)目、獲獎(jiǎng)情況、出國(guó)（出境）學(xué)習(xí)經(jīng)歷等作為職稱評(píng)審的申報(bào)條件。

《意見》進(jìn)一步明確，要重點(diǎn)評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐和疾病預(yù)防控制等業(yè)務(wù)工作的數(shù)量和質(zhì)量，引入醫(yī)生門診工作時(shí)間、收治病人數(shù)量、治療效果、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)難度、手術(shù)質(zhì)量、住院費(fèi)用等臨床指標(biāo)進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。完善誠(chéng)信承諾和失信懲戒機(jī)制，實(shí)行學(xué)術(shù)造假“一票否決制”。

今年3月，山東省作出響應(yīng)。山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)、省人力資源和社會(huì)保障廳等聯(lián)合印發(fā)《山東省基層衛(wèi)生高級(jí)職稱評(píng)審條件指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，明確基層衛(wèi)生高級(jí)職稱評(píng)審不對(duì)論文、科研成果作硬性規(guī)定。

同時(shí)，為加強(qiáng)科研誠(chéng)信體制建設(shè)，規(guī)范科研誠(chéng)信行為，“學(xué)位法”亦呼之欲出。2021年3月，按照十三屆全國(guó)高官會(huì)立法規(guī)劃部署，教育部研究形成《中華人民共和國(guó)學(xué)位法草案（征求意見稿）》，面向社會(huì)公開征求意見。征求意見稿提出，針對(duì)學(xué)術(shù)造假、學(xué)術(shù)不端的問題，學(xué)位評(píng)定委員會(huì)可以作出不授予其學(xué)位的決定。對(duì)造假、獲得學(xué)位的，可由學(xué)位授予單位撤銷學(xué)位，收回或宣布學(xué)位證書無(wú)效。“這是征求意見稿的一大亮點(diǎn)。”中國(guó)教育科學(xué)研究院研究員儲(chǔ)朝暉告訴《法制日?qǐng)?bào)》，這不僅直接落實(shí)到學(xué)位申請(qǐng)人，同時(shí)列舉學(xué)術(shù)不端、學(xué)術(shù)造假的具體情形，提高了法律震懾力，有助于日后的實(shí)踐落實(shí)。

上述規(guī)范規(guī)則等會(huì)否改變醫(yī)療誠(chéng)信現(xiàn)狀，我們拭目以待。

接昨天難產(chǎn)

四、臀先露

妊娠期處理：妊娠30周后仍為臀先露應(yīng)予矯正。

1、胸膝臥位每日2次，每次15分鐘，連續(xù)作1周后復(fù)查;

2、激光照射或艾炙至每日1次，每次15～20分鐘，5次為一療程;

3、外倒轉(zhuǎn)術(shù)用于上述矯正方法無(wú)效者，于妊娠32～34周行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。術(shù)前半小時(shí)口服硫酸舒喘靈4.8mg.4、分娩期處理：分娩前作出正確判斷，決定分娩方式。

(1)剖宮產(chǎn)指征

狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等。

(2)經(jīng)分娩的處理

①第一產(chǎn)程：不灌腸，少做肛查。必要時(shí)檢查。嚴(yán)密觀察胎心及產(chǎn)程進(jìn)展。為使宮頸和充分?jǐn)U張，消毒外陰后，用“堵”外陰法。

②第二產(chǎn)程：導(dǎo)尿，初產(chǎn)婦作會(huì)陰側(cè)切術(shù)。有3種分娩方式：

1)自然分娩：胎兒娩出不作任何牽拉。

2)臀助產(chǎn)術(shù)：當(dāng)胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接產(chǎn)者協(xié)助娩出。臍部娩出后，一般應(yīng)在2～3分鐘娩出胎頭，最長(zhǎng)不能超過8分鐘。

3)臀牽引術(shù)：胎兒全部由接產(chǎn)者牽拉娩出，對(duì)胎兒損傷大不宜采用。

③第三產(chǎn)程：產(chǎn)程延長(zhǎng)易并發(fā)子宮乏力性出血。胎盤娩出后，肌注縮宮素防止產(chǎn)后出血。行手術(shù)操作及軟產(chǎn)道損傷應(yīng)及時(shí)縫合，并給抗生素預(yù)防感染。

五、肩先露分娩期處理

1、足月活胎伴產(chǎn)科指征(如狹窄骨盆、前置胎盤、有難產(chǎn)史等)應(yīng)于臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)。

2、初產(chǎn)婦、足月活胎：應(yīng)剖宮產(chǎn)。

3、經(jīng)產(chǎn)婦、足月活胎：剖宮產(chǎn)。若宮口開大5cm以上，破膜不久，羊水未流盡，可在乙醚深麻醉下行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，轉(zhuǎn)成臀先露，待宮口開全助產(chǎn)娩出。

4、出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂征象，無(wú)論胎兒死活，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔感染嚴(yán)重，應(yīng)將子宮一并切除。

5、胎兒已死，無(wú)先兆子宮破裂征象，宮口近開全，在全麻下行斷頭術(shù)或毀胎術(shù)，術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢查子宮下段、宮頸及有無(wú)裂傷。有裂傷應(yīng)及時(shí)縫合。預(yù)防產(chǎn)后出血，給抗生素預(yù)防感染。

六、巨大胎兒處理

根據(jù)胎兒成熟度及胎盤功能及糖尿病情況，擇期行剖宮產(chǎn)。臨產(chǎn)后，由于胎頭大且硬不易變形，不宜試產(chǎn)過久。第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，估計(jì)胎兒體重大于4000g，胎頭停滯在中骨盆者也以剖宮產(chǎn)為宜。若胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘水平以下、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)做較大的會(huì)陰側(cè)切以產(chǎn)鉗助產(chǎn)，同時(shí)做好處理肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備工作。分娩后應(yīng)行宮頸及檢查。

七、肩難產(chǎn)處理措施

屈大腿法

讓產(chǎn)婦雙腿向上盡可能屈曲緊貼腹部，雙手抱膝，減小骨盆傾斜度，使前肩自然松解，適當(dāng)用力向下牽拉胎頭，前肩即娩出。

壓前肩法

在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓，有助于嵌頓的前肩娩出。

旋肩法

助產(chǎn)者以示、中兩指伸入緊貼胎兒后肩，并將后肩向側(cè)上旋轉(zhuǎn)，助手協(xié)助將胎頭同向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)后肩逐漸旋轉(zhuǎn)至前肩位置時(shí)娩出。

先牽出后臂娩出后肩法

助產(chǎn)者的手順骶骨進(jìn)入，握住胎兒后上肢及手臂，沿胎兒胸面部滑出而娩出胎兒后肩及后上肢，后肩娩出后，將胎肩旋轉(zhuǎn)至骨盆斜徑上，再牽拉胎頭使前肩入盆后即可娩出。

如果以上方法無(wú)效

剪斷胎兒鎖骨，娩出后縫合軟組織，鎖骨能愈合。