最終診斷 525.連這種小事兒都不肯干,還敢說獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)事業(yè)?

（523已改，524差1000明天繼續(xù)，睡了睡了，太困了）

六、產(chǎn)前檢查中的監(jiān)測(cè)和識(shí)癥辨析

在《指南2020》中，更強(qiáng)調(diào)制定個(gè)體化的產(chǎn)前檢查方案，避免模式化的形式上的產(chǎn)前檢查。

在產(chǎn)前檢查項(xiàng)目和頻度方面，注意個(gè)體化，依據(jù)病情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，以便于掌握病情變化，例如對(duì)診斷為子癇前期者，需要1周1次甚至每周2次的產(chǎn)前檢查。

在2019年ACOG的指南中，也是在增加產(chǎn)前檢查次數(shù)方面進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)。

在《指南2020》中，不同于其他國(guó)家指南，在發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素中增加了1項(xiàng)此次妊娠的產(chǎn)前檢查情況，如不規(guī)律產(chǎn)前檢查或產(chǎn)前檢查不適當(dāng)、飲食環(huán)境影響因素等，都是影響發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素，而且這些是貫穿孕期始終的影響因素。

應(yīng)強(qiáng)調(diào)，在整個(gè)孕期中不良環(huán)境和飲食營(yíng)養(yǎng)因素可能持續(xù)存在誘發(fā)作用，在任何首診時(shí)和異常狀況發(fā)生時(shí)都要注意風(fēng)險(xiǎn)因素的排查、預(yù)警信息的追查及癥狀的分析，杜絕將處理眼光只聚焦在血壓和蛋白尿方面。

子癇前期子癇為綜合征性質(zhì)的疾病，高血壓伴有或不伴有蛋白尿都可以是子癇前期，不伴有蛋白尿但伴有其他系統(tǒng)累及仍然診斷為子癇前期。以往將高血壓伴蛋白尿看做單純的子癇前期。

近來已經(jīng)注意到，不伴有蛋白尿的妊娠期高血壓，更易表現(xiàn)為血小板減少和肝功能受損；

伴有蛋白尿的妊娠期高血壓，應(yīng)注意與腎臟疾病以及自身免疫性疾病鑒別；

當(dāng)出現(xiàn)早發(fā)子癇前期或妊娠20周前出現(xiàn)了類似子癇前期的臨床表現(xiàn)，需要及時(shí)與自身免疫性疾病、TTP、腎臟疾病、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、溶血性尿毒癥進(jìn)行鑒別；

產(chǎn)后病情不緩解者，應(yīng)考慮溶血性尿毒癥的可能；

子癇及后部可逆性腦病綜合征（PRES）者，應(yīng)與癲癇、其他原因的腦動(dòng)脈缺血或梗死、顱內(nèi)出血等鑒別。

七、子癇前期的處理原則

以往，對(duì)于妊娠期高血壓疾病尤其是子癇前期的處理原則，強(qiáng)調(diào)的是降壓、解痙和鎮(zhèn)靜；

但在《指南2020》中，將治療基本原則概括為：正確評(píng)估整體母兒情況，休息、鎮(zhèn)靜，積極降壓，預(yù)防抽搐以及抽搐的復(fù)發(fā)，有指征的利尿、糾正低蛋白血癥，密切監(jiān)測(cè)母兒情況，預(yù)防和及時(shí)治療嚴(yán)重并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠，治療基礎(chǔ)疾病，做好產(chǎn)后處置和管理。

八、降壓藥物和硫酸鎂的臨床應(yīng)用

1.降壓藥物：

各國(guó)對(duì)于妊娠期高血壓使用降壓藥物的血壓界值有所不同，在我國(guó)和其他國(guó)家指南中都有關(guān)于輕、中度高血壓抑或非重度高血壓應(yīng)用降壓藥物治療的提示，在血壓達(dá)150/100mmHg時(shí)大都已經(jīng)啟用降壓藥物。

對(duì)于未達(dá)收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg時(shí)，美國(guó)一直推薦不用降壓藥物，所以，在美國(guó)有一系列關(guān)于急性重度妊娠期高血壓降壓管理指南的發(fā)表。

由于美國(guó)對(duì)孕期輕、中度高血壓孕婦不使用降壓藥物處理，而且長(zhǎng)期以來對(duì)妊娠期高血壓孕婦的治療是以靜脈給藥作為一線用物，這是促成美國(guó)相關(guān)指南更迭的原因之一。

無疑，這樣存在著應(yīng)對(duì)緊急情況才干預(yù)的緊迫感。

《指南2020》仍然強(qiáng)調(diào)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的妊娠期高血壓患者建議降壓藥物治療，更強(qiáng)調(diào)預(yù)防重度高血壓的發(fā)生，不要等到發(fā)生了重度高血壓才想到要處理，無論是常規(guī)性降壓還是嚴(yán)格的強(qiáng)化降壓，維持良好的控壓水平才可減少重度高血壓、重度子癇前期的發(fā)生。

而且要注意控壓平穩(wěn)和避免過度降壓，這樣才不會(huì)影響胎盤灌注也不導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限。

不同于美國(guó)，在中國(guó)出現(xiàn)的急性重度高血壓或持續(xù)性重度高血壓可以有幾種臨床情形，對(duì)于未使用過降壓藥物的患者，可以首選口服藥，每1020分鐘監(jiān)測(cè)血壓，血壓仍高則重復(fù)給藥，23次后效果不明顯立即改用靜脈給藥；

對(duì)于在使用口服降壓藥物過程中出現(xiàn)了持續(xù)性重度高血壓，應(yīng)該考慮使用靜脈給藥的降壓方法。需要注意的是，降壓達(dá)標(biāo)后，仍需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，有條件者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓，依據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化處理。

2.硫酸鎂：

以往ACOG對(duì)于輕度子癇前期不主張應(yīng)用硫酸鎂，而在2019年的指南中有所修改，雖然也提出了風(fēng)險(xiǎn)和效益的權(quán)衡問題，但對(duì)于無嚴(yán)重臨床癥狀的子癇前期是否使用硫酸鎂調(diào)整為要由臨床醫(yī)師做決策或所處醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。

雖然說得有些模糊，還是能看出從“不用”修改成“可用”，尤其能看出在一步步從臨床的變動(dòng)性考慮問題。

這樣的修改可以給予臨床醫(yī)師更多的靈活性。其實(shí)，《指南2015》就強(qiáng)調(diào)了對(duì)于非重度子癇前期可以考慮使用硫酸鎂；

而《指南2020》更加強(qiáng)調(diào)臨床分析，擯棄只看診斷標(biāo)準(zhǔn)的固定局限模式，提倡結(jié)合具體患者復(fù)雜狀況的臨床辯證思維模式，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)對(duì)于非重度子癇前期患者也可酌情應(yīng)用硫酸鎂。

在臨床決策中，重要的是要對(duì)具體病情加以分析，分析內(nèi)容包括已知或未知的病程、病情、疾病發(fā)展速度、母體胎盤胎兒三方的受累程度，包括母體隱匿的或已知的合并癥等，綜合分析和判斷才是臨床醫(yī)師考慮硫酸鎂用與不用的關(guān)鍵，非重度子癇前期病情穩(wěn)定者可以停用硫酸鎂。

關(guān)于非重度子癇前期硫酸鎂的應(yīng)用是最需要臨床判斷和靈活決策的。

九、終止妊娠的時(shí)機(jī)和指征

如何選擇終止妊娠的時(shí)間需要有周密的臨床分析和判斷，與孕周、病情相關(guān)，與疾病分類標(biāo)準(zhǔn)也有一定相關(guān)。

例如，各國(guó)重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異，如果單一取“重度”為唯一終止妊娠標(biāo)準(zhǔn)并不能使母兒獲益最大化，因?yàn)椤爸囟取眱?nèi)還存在明顯的不同病況。

《指南2020》中提出的重度子癇前期標(biāo)準(zhǔn)，不同于加拿大，也不雷同于美國(guó)，提出的重度子癇前期標(biāo)準(zhǔn)從癥狀表現(xiàn)類到有嚴(yán)重并發(fā)癥類，其中有嚴(yán)重并發(fā)癥者要積極終止妊娠，而某些癥狀類的重度子癇前期可以期待治療一段時(shí)間。

如何決策，需要認(rèn)真進(jìn)行個(gè)體分析，“重度”不盡然代表“終止”妊娠，“重度”還表示程度上在進(jìn)展中的疾病，還表示需要密切監(jiān)測(cè)評(píng)估母兒狀況，隨時(shí)有終止妊娠的可能。

終止妊娠的時(shí)機(jī)主要有幾個(gè)與孕周相關(guān)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

對(duì)于輕度妊娠期高血壓或子癇前期，建議期待治療至孕37周終止妊娠，但在期待治療期間要進(jìn)行嚴(yán)密的母兒監(jiān)測(cè)和評(píng)估。

可以每周進(jìn)行兩次產(chǎn)前檢查，注意子癇前期相關(guān)癥狀如頭痛、視力改變、上腹痛等，對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)包括超聲檢查胎兒生長(zhǎng)情況，至少每周1次評(píng)估羊水量；

建議每周評(píng)估血小板計(jì)數(shù)、血清肌酐和肝酶水平，對(duì)于妊娠期高血壓孕婦，每周監(jiān)測(cè)蛋白尿。嚴(yán)密的臨床監(jiān)測(cè)已經(jīng)越來越得到重視，在2019年ACOG指南中就強(qiáng)調(diào)如果疾病有進(jìn)展可能，要盡快重復(fù)這些檢查。

對(duì)于重度妊娠期高血壓或重度子癇前期，如發(fā)生在妊娠28周前，要根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否可以行期待治療；

如發(fā)生在妊娠34周前，母胎狀況穩(wěn)定可考慮期待治療至34周終止妊娠。

關(guān)于期待治療，要嚴(yán)格選擇無嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦，做好繼續(xù)妊娠對(duì)母兒風(fēng)險(xiǎn)和獲益的評(píng)估，期待治療最好是在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)具備早產(chǎn)兒救治能力，期待治療期間對(duì)母胎進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，病情進(jìn)展或惡化需隨時(shí)終止妊娠，不應(yīng)該為完成促胎肺成熟而延誤終止妊娠的時(shí)間。

終止妊娠的時(shí)機(jī)除了與孕周有關(guān)外，還與母體的具體病情相關(guān)，這就需要對(duì)母胎進(jìn)行詳細(xì)的全面分析。

如果母體存在嚴(yán)重并發(fā)癥，包括重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、PRES、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELLP綜合征、DIC、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)等，需要及時(shí)終止妊娠。

例如，對(duì)于妊娠34周的孕婦，若僅僅尿蛋白2g/24小時(shí)，而無其他重度子癇前期的表現(xiàn)，可以實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

雖然尿蛋白2g/24小時(shí)為重度子癇前期，但尿蛋白2g/24小時(shí)不是單純決定終止妊娠的指標(biāo)，還要有綜合分析。

在《指南2020》中，不僅列出了與孕周相關(guān)的終止妊娠指征，也列出了與母體病情相關(guān)的終止妊娠指征。

十、小劑量阿司匹林用于預(yù)防子癇前期要注意的問題

小劑量阿司匹林（LDA）用于預(yù)防子癇前期在目前是較為肯定的預(yù)防方法之一，但如何應(yīng)用存在較多問題。

例如，在應(yīng)用對(duì)象方面，2013年ACOG指南中將應(yīng)用LDA的對(duì)象限定在有子癇前期病史者，但到了2019年已經(jīng)擴(kuò)展到低風(fēng)險(xiǎn)人群以外的所有人群，就此ACOG也承認(rèn)，LDA用于預(yù)防子癇前期的指征過于寬泛。

FIGO也認(rèn)為，ACOG對(duì)LDA用于預(yù)防子癇前期的指征界定過于寬泛。

按照現(xiàn)有的大多數(shù)國(guó)外指南，除了有過正常足月妊娠史的低危孕婦外，幾乎都有必要用LDA預(yù)防子癇前期。

就此，有學(xué)者質(zhì)疑LDA的如此寬泛應(yīng)用問題。

《指南2020》仍然提示臨床醫(yī)師要注意應(yīng)用對(duì)象的選擇，并且注意多方位預(yù)防，不能單獨(dú)依賴LDA。近年來，有太多預(yù)防性應(yīng)用LDA后仍然發(fā)生重度子癇前期并導(dǎo)致母兒嚴(yán)重不良結(jié)局的事實(shí)。

子癇前期是多因素、多機(jī)制、多通路致病，按照誘因、發(fā)病機(jī)制及發(fā)病通路的不同，進(jìn)行分層分類預(yù)防和管理，是避免在各個(gè)群體中過度模式化醫(yī)療的關(guān)鍵。

強(qiáng)調(diào)個(gè)體病例數(shù)據(jù)（IPD）用于個(gè)體異質(zhì)性分析的作用，是不可忽視的問題。

采用LDA預(yù)防子癇前期的孕婦可能發(fā)生子癇前期，而不用者即使具有高度子癇前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，也可以不發(fā)生。

采用LDA只是預(yù)防措施之一，不過度寬泛使用LDA是臨床需要考慮的更重要的層面，不要過度依賴更是重要的臨床思維方法和處理關(guān)鍵，需要全面的綜合分析和管理，才能達(dá)到高質(zhì)量的產(chǎn)前保健的目的。

十一、子癇前期的篩查

在《指南2020》中增加了子癇前期的預(yù)測(cè)內(nèi)容，這也是各國(guó)指南中現(xiàn)有的內(nèi)容之一。

《指南2020》提示，目前為止仍未建立有效且特異度高的子癇前期預(yù)測(cè)方法，超聲聯(lián)合生化指標(biāo)檢測(cè)也不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)子癇前期。

一般來說，在孕早期和孕中期應(yīng)用生化指標(biāo)或結(jié)合生物物理參數(shù)對(duì)早發(fā)子癇前期預(yù)測(cè)的敏感度和特異度均優(yōu)于晚發(fā)子癇前期，但尚需更多研究探索。

子癇前期篩查存在的問題大致有兩方面，一是不同群體的預(yù)測(cè)率明顯不同，對(duì)低危孕婦的陽性預(yù)測(cè)率僅為833，不過目前已知有一半的子癇前期發(fā)生在無風(fēng)險(xiǎn)因素的低危婦女中；

二是不同疾病類型的預(yù)測(cè)效果不同，對(duì)大量篩查陽性但最終未發(fā)病的孕婦進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)沒有必要且無益，其他還有許多預(yù)測(cè)陽性者也采用了LDA預(yù)防但最終發(fā)生子癇前期者也為數(shù)不少。

近年的研究已經(jīng)顯現(xiàn)，對(duì)于多因素、多機(jī)制、多通路發(fā)病的綜合征性質(zhì)的子癇前期既不適合單一模式的預(yù)防也不適合模式化的預(yù)測(cè)。

對(duì)于子宮動(dòng)脈多普勒超聲的研究無論是否結(jié)合其他指標(biāo)，對(duì)早發(fā)子癇前期預(yù)測(cè)率均較低，而對(duì)晚發(fā)子癇前期的預(yù)測(cè)率則更低。

《指南2020》提示臨床醫(yī)師注意，雖然大量工作已經(jīng)驗(yàn)證了某些血管生成因子包括可溶性Fms酪氨酸激酶1（sFlt1）、胎盤生長(zhǎng)因子（PlGF）、可溶性內(nèi)皮因子在孕中期對(duì)早發(fā)子癇前期的預(yù)測(cè)起到一定作用，但尚需更多前瞻性研究以證實(shí)其臨床價(jià)值。

提醒臨床醫(yī)師不要依賴于單一預(yù)防方法或模式化預(yù)測(cè)方法，需要注意母體風(fēng)險(xiǎn)因素的排查及臨床預(yù)警信息，更要注意整個(gè)孕期內(nèi)可能發(fā)生的不良因素，從多方位、多視角審視疾病的發(fā)生、發(fā)展。

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