最終診斷 464.降維打擊

用食物、葡萄糖和各類升高血糖的激素來對抗大劑量胰島素造成的低血糖，看上去沒有什么違和感。

但這是內(nèi)科，還是對體液極度敏感的內(nèi)分泌科，不是哪兒不行就切哪兒的外科。

體內(nèi)胰島素激增、血糖直線下降會帶來一系列的連鎖反應(yīng)，低血糖只是浮于表面的現(xiàn)象罷了。就連沒上過醫(yī)學(xué)院的路人都知道，胰島素過量會導(dǎo)致低血糖，而一線急救醫(yī)生還停留在這個層次就有點(diǎn)尷尬了。

內(nèi)分泌科里調(diào)節(jié)藥物配比、平衡各項(xiàng)血電解質(zhì)的數(shù)值都是細(xì)活，對于平時都只注重?fù)尵鹊募本柔t(yī)生來說，做不到也情有可原。

就像讓個干粗活的大男人去繡花，那肯定行不通，但好歹得知道繡花的工具是針線吧。

“難道我們給的方法沒法對抗低血糖？”

“你們就沒想過低血糖會帶來其他問題？”

祁鏡沒有作答，反而又丟了個問題回去，不過見他們都沒反應(yīng)，也就不再強(qiáng)求。既然關(guān)注點(diǎn)還在低血糖上，那就先把低血糖弄弄透：“算了，還是先說低血糖吧，咱們一個個來。”

那些院前醫(yī)生給出的方案無非就是兩大辦法，提升血糖和壓制胰島素的作用。

壓制胰島素的那些激素都是院前急救的常客，用法用量都在他們腦子里，不用多講。但提升血糖，這個看似極其簡單的操作卻暗藏了不少坑。

“補(bǔ)高滲糖不行？”

“那要看怎么補(bǔ)了，臨床上補(bǔ)糖的辦法非常多。”祁鏡看向提問的同僚，又問道，“10？20？還是50？”

“50太夸張，10又不太夠，我選20。”

“靜注？”

“不行吧，他體內(nèi)那么多胰島素，不可能一直靠靜注來維持，我選靜滴。”

“靜滴補(bǔ)高滲糖？你要知道這個病人攜帶的胰島素非常多，靜滴時間會很長。而一旦時間拉長，就會帶來許多問題。”

屏幕上是一個中年女性的右手，手背貼著好幾個封條，而輸液的針頭卻打在了手指上。而這根手指卻和其他幾根不同，簡單來說就是黑了。

如果沒有這張圖，那些醫(yī)生恐怕還想不到這一點(diǎn)：“這難道是高滲糖導(dǎo)致的血管滲漏？”

“對。”祁鏡看著ppt上的照片，說道，“這是去年秋天一家二級醫(yī)院收治的低血糖病人，同樣也是自殺，不過用的是消渴丸，一次吞了20粒。”

其實(shí)這是陸子姍接到的一個官司，圖片也是她提供的。

消渴丸里面有格列本脲，也就是優(yōu)降糖，半衰期足足8小時，想要做拮抗就需要維持相當(dāng)長一段時間的補(bǔ)糖。

這類補(bǔ)糖用的往往都是高滲糖，但處理起來和往嘴里塞糖完全不同。

由于那兒的醫(yī)生在處理高滲糖補(bǔ)液時方法不當(dāng)，把這個病人手背血管打廢了三四根，最后竟然挑選了一根手指上的靜脈做滴注。

可那兒的醫(yī)生不知道，外周靜脈打高滲液導(dǎo)致滲漏會造成血管內(nèi)皮脫水壞死，造成靜脈萎縮變硬。不僅會誘發(fā)感染，嚴(yán)重時還會造成肢體缺血壞死。（2）

圖中那根手指就已經(jīng)到了缺血壞死的地步，沒有恢復(fù)的可能，最后只能截掉。

喬莉看了材料，判定官司必輸無疑，最后醫(yī)院只能和解，賠了不少錢。

留下的這張圖，成了教育那些醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生最好的“紀(jì)念品”。既能告訴他們，怎樣才能在補(bǔ)糖的時候保住病人的手指，同時還能為他們所在的醫(yī)院免去一筆賠償金。

“如果打得是手臂就不至于這樣了吧？”

“手臂靜脈炎就算出現(xiàn)血栓，也會因?yàn)閭?cè)枝循環(huán)不至于壞死。”

“如果外周血管行不通，就用深靜脈穿刺。”

“對，深靜脈穿刺就沒這種顧慮了，”

“不錯，深部的靜脈彈性要好不少，也更粗壯，面對高滲液不至于造成那么嚴(yán)重的靜脈炎。不過......”祁鏡掃了他們一眼，隨口問了一句，“不知道在座的各位，有幾個人有急救車車廂內(nèi)做深靜脈穿刺的成功經(jīng)驗(yàn)?zāi)兀俊?p/> 就在剛才，一場看似作秀的病例討論會變成了問答專場。

而現(xiàn)在，在祁鏡的引導(dǎo)下普通的問答又進(jìn)一步上升到了靈魂拷問的高度。

其實(shí)在急救車上別說做深靜脈穿刺了，就連普通的靜脈穿刺都有很高的失敗率。顛簸的車廂，沒有專業(yè)的麻醉醫(yī)生，院前醫(yī)生原本的訓(xùn)練量也不足。

而且病人到了要穿刺深靜脈做置管的時候，往往伴隨了非常嚴(yán)重的疾病和外傷。這時，急救醫(yī)生需要做的事兒非常多，深靜脈穿刺反而不是第一要務(wù)。就算真到了需要穿刺的時候，短短幾分鐘的車程也完全可以等。

畢竟醫(yī)院里有專業(yè)的麻醉醫(yī)生，再怎么說，成功率也比他們這種獨(dú)行俠來得高。

“是我要求太高了，只要有穿刺經(jīng)驗(yàn)也行，做過的可以舉手。”

場內(nèi)依舊鴉雀無聲。

也不知是誰先提了一句，眾人把質(zhì)疑打包又丟回給了祁鏡：“你也是院前急救的一份子，難道你就做過？”

祁鏡攤攤手，絲毫不避諱：“當(dāng)然沒做過。”

“自己沒做過就別苛求別人了吧。”

“是啊，先是把急救路程拉長到20分鐘，現(xiàn)在又要求車上做深靜脈穿刺。要知道我們只是一個人，又沒護(hù)士幫忙，一切都要靠自己，哪兒那么全能。”

祁鏡點(diǎn)點(diǎn)頭，對他們的埋怨表示非常理解：“我很了解咱們的工作環(huán)境，所以我不做深靜脈穿刺，我依然選擇外周靜脈。”

“那要是打成靜脈炎呢？”

“你們就不能降一降濃度？”

“濃度低了，血糖的抬升跟不上胰島素的產(chǎn)出吧。”

“你們就不能多打一根靜脈，兩邊一起滴？”

“這......”

“只要葡萄糖總量到位了就行，高濃度并不是唯一的選項(xiàng)。”祁鏡用手指點(diǎn)了點(diǎn)自己的腦袋，笑著說道，“有時候要懂得變通，別一根筋。”

理確實(shí)是這個理，不過眾人似乎并不買賬。

可真要找漏洞又說不上來，最后只能選了個不是缺點(diǎn)的缺點(diǎn)來說事兒：“那么多補(bǔ)液下去，病人吃得消嗎？”

“......這。”

“真要找問題也不該說這個吧。”

“孩子才15歲而已，只是多補(bǔ)點(diǎn)液罷了，多上幾次廁所的事兒，能出什么問題？”

“是啊，能出什么......等等......”

眾人越想越不對勁，看著講臺上安靜站著的祁鏡，忽然想到了一個問題，一個他們一直都忽視的問題。

祁鏡見他們反應(yīng)不錯，總算又笑了起來：“想到了？”

“是低血鉀吧？”

“血液循環(huán)中血糖降低，合成糖原所需要的鉀離子需求量就會降低，鉀離子便會從細(xì)胞外轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。”一個院前醫(yī)生很艱澀地回憶起了一些電解質(zhì)的知識，“持續(xù)的低血糖會導(dǎo)致血鉀持續(xù)走低，最后......”

“最后死亡！”

“是啊，平時治療高血鉀的時候就用的葡萄糖配胰島素，怎么反過來就忘了......”

“恭喜你們終于找到了低血糖的關(guān)鍵點(diǎn)，低血鉀。”

祁鏡抬手看了看表，這個病人的病例討論已經(jīng)過去了13分鐘，雖然浪費(fèi)了點(diǎn)時間，不過還在可控范圍內(nèi)。

他拉下袖口，笑著安慰道：“看來大家的基礎(chǔ)都還在，能從大量排尿中考慮到電解質(zhì)失衡，然后再聯(lián)想到低血糖，進(jìn)而想到了低血鉀，不錯不錯。”

眾人聽后松了口氣，雖然之前有點(diǎn)丟臉，但好歹還是把面子給掙了回來。只不過他們總覺得哪里怪怪的，有種被人牽著鼻子走的感覺。

整個討論的過程就像被人提前安排好的一樣。

難受是一定的，不過再難受相比肖萬松的怒火也只是疥癬小疾，忍忍就過去了。現(xiàn)在太在意這些細(xì)節(jié)反而不妥，畢竟討論還沒結(jié)束呢。

“既然有低血鉀，可以先嘗試補(bǔ)充一些鉀。”

“血鉀太重要了，必須得有了具體數(shù)值之后才能補(bǔ)。”另外一邊的一位醫(yī)生開口問道，“不知道病人的血鉀是多少？”

“入院后血鉀2.8。”祁鏡說道。

“已經(jīng)是中度低鉀了，必須盡快補(bǔ)鉀，為了能抵御之后胰島素帶來的低血糖風(fēng)暴，我覺得可以補(bǔ)到5以上。”

“對，說的沒錯。”

“可以持續(xù)監(jiān)測血鉀......”

院前醫(yī)生們眾說紛紜，但不管怎么樣最后的結(jié)論都很一致，那就是在補(bǔ)糖的基礎(chǔ)上還要補(bǔ)鉀。

低血鉀會導(dǎo)致神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)出現(xiàn)問題，確實(shí)需要第一時間修正，但事實(shí)卻并沒有那么簡單。頑固的低血糖也連累到了血鉀，即使開始補(bǔ)鉀后，女孩兒體內(nèi)的血鉀濃度依然保持在了正常值之下。

“補(bǔ)不上去？”

“至少你們給的量沒法補(bǔ)上去。”

“管不了那么多了，加大補(bǔ)鉀量。”

“可一次性給那么多鉀，會不會出問題？”剛才提議堅(jiān)決補(bǔ)鉀的醫(yī)生忽然退縮了，“我可從沒補(bǔ)過那么多鉀。”

“你剛才還說要預(yù)防低鉀血癥的，怎么現(xiàn)在慫了？”

“理由呢？你好歹給個理由吧。”

“我就是覺得......”那人忍不住看了眼臺上的祁鏡，“覺得會有坑啊。”

經(jīng)他這么一提醒，眾人也突然察覺到了什么。從病例討論開始至今，祁鏡就在不停地挖坑，就算再蠢，踩了那么多次坑也該學(xué)乖了吧。

祁鏡見臺下沒了聲音，問道：“嗯？怎么不說下去了？”

“還是按照原來的辦法補(bǔ)鉀，同時使用保鉀利尿劑。”

“哦？你們之前不是說要補(bǔ)到5以上預(yù)防低血鉀么？”祁鏡聽了他們的回答，眼前一亮，欣慰的同時還不忘在前面的大坑上擺上些稻草，同時繼續(xù)把他們往那兒趕，“現(xiàn)在孩子血鉀在3.3，確定不加量了？”

“不加了，3.3也不至于出什么大問題。”

祁鏡見他們不吃套，只能繼續(xù)在坑上撒上點(diǎn)黃土，又插上點(diǎn)鮮花，然后在他們的pg上狠狠踹上一腳：“要是第二天電解質(zhì)檢查發(fā)現(xiàn)，鉀離子繼續(xù)往下掉呢？早上3.1，中午過后又跌倒了3以下，那怎么辦？”

“又跌了？”

“可不就跌了嘛。”

“那就稍微加一點(diǎn)，把原來的每小時1.3mmol加到1.5？”

“我覺得可以大膽些，1.7吧”

“可以試試。”

祁鏡點(diǎn)點(diǎn)頭：“小女孩兒在你們的呵護(hù)下，血鉀又一次恢復(fù)到了正常水平，第三天早上急查電解質(zhì)發(fā)現(xiàn)血鉀已經(jīng)到了4.2。”

話到了這兒又?jǐn)嗔耍靡夂苊黠@，血鉀水平正常了，但問題還在，鉀還補(bǔ)不補(bǔ)？

“這......我覺得不能再補(bǔ)了吧，可以降了。”

“確實(shí)可以降了。”

“就算要降也得是慢慢降，不能急。”

“對對對，絕對不能急。”

祁鏡聽著他們總結(jié)后的答案，連連點(diǎn)頭：“不錯不錯，確實(shí)都是一線急救的精英，就算不懂也能敏銳地察覺到危險性。”

“我怎么覺得你在罵我們......”

“先不說這些。”祁鏡的話鋒又回到了女孩的身上，“第三天血鉀沒什么問題，可是第四天又跌了，回到了3.1。”

“掉得那么快？”

“還是補(bǔ)回剛才的量吧。”

“3.1這個數(shù)字太微妙，再往下掉一點(diǎn)就回到剛來醫(yī)院時的樣子了。”

“補(bǔ)回去！”

“確定要補(bǔ)？”

“補(bǔ)！”

祁鏡嘆了口氣：“第四天上午，你們看著報告單決定再次調(diào)整補(bǔ)鉀量，第四天傍晚復(fù)查女孩兒血鉀，已經(jīng)回到了3.4。等到第五天一早，護(hù)士準(zhǔn)備再次抽血做電解質(zhì)檢查的時候，女孩兒感覺四肢麻木、肌肉酸痛、惡心、干嘔、腹痛......”

“這......”

“這是高血鉀的癥狀吧？”

“不對吧，前一晚才3.4，怎么現(xiàn)在突然高血鉀了？””

“這癥狀，血鉀應(yīng)該超過6.5了。”一位見過不少高血鉀病人的醫(yī)生說道，“我們補(bǔ)的量雖然不少，但怎么也不可能把一個人的鉀離子從3.4補(bǔ)到6以上吧。她體內(nèi)應(yīng)該還有不少胰島素......”

“對了，是胰島素，胰島素沒了！”

“我們之前一味地保鉀補(bǔ)鉀，鉀離子都聚集在了細(xì)胞里。現(xiàn)在胰島素耗盡，它們都一股腦鉆了出來......啊！好坑！”（3）

“快排鉀！”

“乳酸鈉、碳酸氫鈉都可以，氯化鈣也能拮抗鉀離子對心肌的作用，還可以反補(bǔ)帶糖胰島素！有什么用什么！”

“補(bǔ)鉀容易排鉀難啊。”祁鏡搖搖頭，直接否掉了這些治療措施，“女孩兒因?yàn)橥话l(fā)高血鉀，鉀離子大量作用心肌導(dǎo)致心臟驟停，搶救無效死亡。”

“這太狠了......”

“不公平啊，都治那么久了。”

“這簡直就是個死局，補(bǔ)鉀少了孩子低鉀，補(bǔ)鉀多了，等胰島素耗盡后就會反噬成高血鉀！”

“是啊，這種情況讓我們怎么治？”

漸漸的，質(zhì)疑聲開始超過了那些嘆息的聲音，不斷向祁鏡涌來。

不過祁鏡對這種反應(yīng)早有準(zhǔn)備，也沒急著反駁，而是又把ppt往后翻了一頁：“你們就想著如何糾正低血糖低血鉀，就沒想過其他辦法？”