最終診斷 341.一點(diǎn)點(diǎn)

王亦玲的治療和內(nèi)急關(guān)系不大，需要神經(jīng)內(nèi)科和免疫科一起照著肌電圖結(jié)果和mg發(fā)展的嚴(yán)重程度來給藥。

里面涉及病人的年齡和剛發(fā)病時(shí)的癥狀出現(xiàn)順序，治療方法靈活多變。膽堿酯酶抑制劑配合多種激素和其他免疫抑制劑，互相交叉配合后總有一款適合。如果藥物治療效果有效，還可以通過切除肥大的胸腺來緩解病情。

至于病人脫離呼吸機(jī)后該進(jìn)神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)藥物治療，還是直接送胸外做胸腺切除，還得看那些會(huì)診醫(yī)生的討論結(jié)果。

不管怎么說，徐佳康暫時(shí)空了下來。

“看看這個(gè)吧。”祁鏡背靠著墻，兩眼緊盯著手機(jī)，讓徐佳康坐回自己的座位上看看拿來的王平石病歷，“是我剛接的病人資料，看了給我點(diǎn)意見。”

“喲，那么厚？”

醫(yī)生看病歷的習(xí)慣，先看報(bào)告出自哪家醫(yī)院，再看性別和年齡。

性別年齡能讓人對目標(biāo)病人的身體基礎(chǔ)有一個(gè)籠統(tǒng)的了解，有不少病男女有別，嬰兒、兒童、青少年、成年、中老年都不一樣。而看病的醫(yī)院則可以讓醫(yī)生對病人接受過的治療情況有一個(gè)大致概念。

性別男，年齡62，醫(yī)院

徐佳康一愣，往后翻了幾頁，除去相當(dāng)一部分既往的出院小結(jié)和檢查報(bào)告外，這就是自家醫(yī)院的病歷復(fù)印本。再細(xì)看時(shí)間，病程的最新記錄就在半個(gè)多小時(shí)之前，這次入院只打了個(gè)診斷，沒治療，也沒有什么像樣的檢查步驟。

“病人還沒出院，你怎么會(huì)有他病歷復(fù)印本的？”

“哦，剛才去找骨科借的。”祁鏡抬頭看了他一眼，“我和霍副主任老相識了。”

想想昨晚上兩人還在電話里聊著家常，差點(diǎn)口吐芬芳，也確實(shí)挺熟絡(luò)的。祁鏡覺得這么形容自己和霍志業(yè)之間的關(guān)系沒什么問題：“你管那么多干嘛？有這閑工夫還不如多看看里面的內(nèi)容。”

大家都是醫(yī)生，也都是為了病人著想，既然他都這么說了，徐佳康也不會(huì)多說什么。

他也是在急診待慣了，見的都是重癥急癥，很少有這種拖延了那么久的慢性病人。想把所有東西掃上一遍需要不少時(shí)間，他拿出飯卡遞給了身邊的實(shí)習(xí)生：“來，小劉，飯卡拿去給我?guī)Х蒿垇怼！?p/> 實(shí)習(xí)生看上去已經(jīng)是個(gè)熟練工了，這段時(shí)間沒少帶飯：“徐老師，老三樣？”

“嗯。”

徐佳康點(diǎn)點(diǎn)頭，準(zhǔn)備落坐給自己喘口氣，然后慢慢看病歷。誰想祁鏡一個(gè)箭步上前，叫住了實(shí)習(xí)生，然后找徐佳康理論道：“唉，等等，你怎么就讓他帶一份？你自己不吃嗎？”

“啊？買的不就是我”

徐佳康乍一聽沒明白，但漸漸的，看著祁鏡那根不停戳著他胸口的右手食指，這才懂他的意思。搞了半天，原來是想蹭飯啊。

其實(shí)祁鏡也不想蹭，一院的食堂也沒比丹陽醫(yī)院好多少，吃起來也就那樣。實(shí)在是某個(gè)公子哥那兒出了點(diǎn)小狀況，等他回來請自己吃午飯是不可能了。想著還有病歷要談，索性就在這兒吃了算了。

“我看你怎么有點(diǎn)不愿意的樣子。”祁鏡說道，“從我進(jìn)icu到給出診斷前后也就20來分鐘，效率那么高，你包我一頓午飯算什么？你要是能把這個(gè)王平石解決掉，晚飯我請你，想吃什么吃什么。”

“行行行，說不過你。”

徐佳康也不是不想請客，只是發(fā)點(diǎn)牢騷而已，誰知道對方那么在意。這么一說他在實(shí)習(xí)生面前面子掛不住，也就只能慷慨一回：“去給你祁老師也買一份，挑貴的買，省得他吃上嘴了還說我摳門。”

不得不說，王平石的病歷厚度著實(shí)讓徐佳康吃了一驚。

雖然之前聽祁鏡偶然提起過診斷部這回事兒，當(dāng)時(shí)只覺得是玩玩而已，就算真要擼袖子開干也得過些年攢些臨床經(jīng)驗(yàn)和名氣才行。徐佳康沒想到這家伙現(xiàn)在就已經(jīng)開始了，而且上手的難度會(huì)那么大。

兩人互送了一波病歷，兩相比較下來，icu里躺著的王亦玲完全不是一個(gè)數(shù)量級的。

“我說你最近怎么對自身免疫性疾病那么上心，剛解決了icu那個(gè)自免，這會(huì)兒又來了一個(gè)。”

也就是對上祁鏡，徐佳康才會(huì)不惜吝嗇之詞：“說實(shí)話，剛才的診斷確實(shí)漂亮，誰會(huì)知道最后的問題出在左氧和mg的雙重作用上。這種爆發(fā)性發(fā)展的mg壓根就沒見過，今天算是開眼界了。”

祁鏡在一旁回著短信，輕笑了兩聲，說道：“醫(yī)生都有自己擅長的領(lǐng)域，各有所長，危重癥在慢性病處理方面確實(shí)缺了點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，有盲區(qū)很正常。”

徐佳康自尊心很強(qiáng)，聽到這些心里好受了些。

不過這話只是表面和諧，要是往細(xì)處去想就會(huì)有點(diǎn)小問題。

要說科室之間在專業(yè)方面有差距，這話當(dāng)然沒錯(cuò)，但他祁鏡不也是危重癥的碩士嘛。大家都是住院，應(yīng)該水平差不多才對，怎么到了他身上就不一樣了。

“你不是最擅長傳染了嘛。”徐佳康也是有些好奇，便隨口說道，“聽說你之前去上京也是為了一次傳染科的大會(huì)診，一院去的洪主任可是對你稱贊有加啊，怎么現(xiàn)在又搞到自免性疾病上了？”

“我閑了沒事就喜歡看些亂七八糟的東西，東看一點(diǎn)西看一點(diǎn)，所以每樣就都會(huì)那么一點(diǎn)點(diǎn)。”

一點(diǎn)點(diǎn)

這叫一點(diǎn)點(diǎn)？

徐佳康有些尷尬，自尊心受到了不小的沖擊。不過自從認(rèn)識這個(gè)家伙以后，他心理承受能力倒是變得越來越強(qiáng)了：“對了，王亦玲的mg很有意思，說不定何主任要寫一篇病例綜述，你要不加個(gè)名字？”

“論文？”祁鏡擺擺手，又看回到了手機(jī)屏幕，“論文就算了，我有自己的課題，已經(jīng)在收集數(shù)據(jù)了。”

“哦？什么課題？”

“和胃腸鏡有關(guān)，寫完會(huì)給你看的。”

祁鏡說的就是之前讓高健、陳霄去搞的論文題目，寫的是和關(guān)于護(hù)士的存在對于手術(shù)和內(nèi)鏡檢查的重要性。也不是什么不可告人的東西，只是題目有些出乎人的意料，現(xiàn)在說免不了還得解釋，他還是希望徐佳康把注意力放在王平石的病情上。

不過徐佳康在意的根本來不及去在意這些東西。

傳染、毒理、自身免疫，現(xiàn)在又多了個(gè)胃腸鏡？一個(gè)臨床醫(yī)生還是內(nèi)科急診的，怎么去搗鼓內(nèi)鏡了？

徐佳康實(shí)在不懂祁鏡在想什么，總覺得自己一直在受傷，實(shí)在聊不下去了。他長舒了口氣，還是把注意力全放在了手里的病歷上。

然而一圈看下來，他心里只有兩個(gè)字，復(fù)雜。

如果只看幾個(gè)出院記錄和幾條重要的檢查報(bào)告，他也會(huì)和霍志業(yè)、陳振華一樣，得出“干燥綜合征長期激素治療后導(dǎo)致骨質(zhì)疏松”的診斷。也是因?yàn)椴∪说牟∏榘l(fā)展就符合這個(gè)情況，前有股骨頭壞死，后有脊柱壓縮性骨折，和教科書上記錄的長期服用激素后的副作用完全一致。

但徐佳康總覺得不對勁，很不對勁。

如果只看干燥綜合征和現(xiàn)在的壓縮性骨折，這個(gè)診斷說得通。但如果把里面所有出現(xiàn)的情況都算在一起，那就不同了。

最初的頑固性慢性咳嗽，在骨科醫(yī)生眼里是個(gè)可有可無的癥狀，但在內(nèi)科看來就不一樣了：“結(jié)核pdd測試明明是陽性，胸片上怎么會(huì)找不到結(jié)核病灶呢”

徐佳康疑惑的東西正是祁鏡之前疑惑的，實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)結(jié)果完全不一樣。

不過這對于他們來說也只是一個(gè)普通的“腦筋急轉(zhuǎn)彎”，畢竟測的是結(jié)核。結(jié)核這種小東西，可以經(jīng)血液傳播到全身。胃、腸、咽喉、肺、甚至骨頭都有可能是結(jié)核分枝桿菌藏身的地方，既然胸片沒找到病灶，那就擴(kuò)大范圍去查。

其實(shí)很多醫(yī)生都是按這個(gè)思路去查的，x光、ct是王平石發(fā)病至今做最多的檢查，但結(jié)果卻是什么都沒有。

“這到底是不是結(jié)核啊？”

祁鏡輕聲笑了起來，依然在看著手機(jī)：“我剛才也看到這兒，是不是沒頭緒了？”

“有點(diǎn)奇怪，pdd是陽性，怎么會(huì)一點(diǎn)癥狀都沒有？”

“奇怪的不止在這里。”祁鏡這時(shí)才收起手機(jī)，起身來到他身邊，“肺部一直都挺干凈的，就幾個(gè)很常見的小結(jié)節(jié)，但咳嗽卻一直都存在，激素一停就復(fù)發(fā)，完全沒有好的跡象。檢查他也做了不少，咽拭子沒結(jié)果，痰培養(yǎng)沒問題，血報(bào)告也都是正常的”

徐佳康試著按照祁鏡的思路考慮問題，但卻發(fā)現(xiàn)進(jìn)了個(gè)死胡同。面前是一道墻壁，墻壁上寫的是癥狀和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果相背離的事實(shí)。

面對高墻，他只能選擇妥協(xié)：“應(yīng)該不是結(jié)核吧，pdd也有假陽性的可能，我看霍副主任下的診斷沒什么問題。”

“假陽性確實(shí)有可能，不過”

祁鏡笑著從厚厚一疊病歷里抽了好幾張紙出來，邊抽邊說道：“92年第一次假陽性，93年出現(xiàn)了第二次和第三次，94年是第四次。這一個(gè)假陽性就算了，一連四個(gè)都假陽性？”

徐佳康確實(shí)沒法解釋。

“還有，他的咳嗽又算什么？”祁鏡笑著問道，“整個(gè)咳嗽的病程和激素服用有明顯的因果關(guān)系，吃了激素就消失，沒吃立刻又出現(xiàn)了。這看著就像肺部感染，只不過癥狀很輕微而已。”

“可肺部為什么那么干凈？”

祁鏡嘆了口氣：“也只能把問題歸結(jié)在那幾個(gè)小結(jié)節(jié)上了。”

“這太牽強(qiáng)了，這種不到5mm的小結(jié)節(jié)在老人身上太常見了。”徐佳康無奈地?fù)u搖頭，“你覺得是什么感染？”

“那可能性就多了，現(xiàn)在還說不清楚。”祁鏡迅速結(jié)束掉了肺部感染的討論，上前翻了幾頁，把焦點(diǎn)放在了幾年前出現(xiàn)在病人腰部的一個(gè)腫塊上，“我現(xiàn)在在意的是這個(gè)腰部的腫塊，病程有足足半年，前前后后時(shí)好時(shí)壞，還出現(xiàn)過破潰化膿的情況。”

“他有糖尿病的吧”徐佳康皺起了眉頭，往前翻到了血液生化檢查單，“血糖的控制一直都不太好，又有股骨頭壞死需要長期臥床，說不定是壓瘡。”

祁鏡搖搖頭：“空腹才7，飯后只不過12而已，并不是很高，我覺得還是肺部感染轉(zhuǎn)移過來的問題。”

“轉(zhuǎn)移來的？”

“有這種可能性。”

這種奇怪的移行情況讓徐佳康首先想到的就是寄生蟲。

當(dāng)初去米國的時(shí)候，他就吃了寄生蟲的大虧，各種被祁鏡訛詐和戲耍。回來后，他頂著內(nèi)心的恐懼把寄生蟲全復(fù)習(xí)了一遍，雖做不到精通，但大體上還是有些了解的。

“寄生蟲？”祁鏡想了想搖搖頭，“不太像，他和家屬都沒出過國，而且寄生蟲基本不會(huì)累及骨頭。”

“骨頭？你認(rèn)為骨骼上的改變也是感染的癥狀？”

祁鏡點(diǎn)點(diǎn)頭：“現(xiàn)在病人腰部的腫塊已經(jīng)愈合，但我覺得還是有必要給他做一次活檢，看看組織里有沒有什么特殊的病理改變。然后再把活檢材料送去疾控中心做培養(yǎng)，看看到底是個(gè)什么東西。”

徐佳康對傳染科并不在行：“那就等病人出院以后，轉(zhuǎn)送你們丹陽醫(yī)院繼續(xù)看。”

這時(shí)祁鏡的電話又響了起來，他看了眼來電提醒就立刻站直身子向門口走去：“病歷先放你這里保管一下。”

“額，你這是去干嘛？”

“處理一件私事。”

祁鏡聽著鈴聲響了三遍后，便掛掉電話，邁步離開了辦公室。徐佳康耳朵里只能很個(gè)梗概，大意就是午飯到了以后幫他留著，一會(huì)兒辦完事兒還得回來吃。

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