我真不是醫(yī)二代 555.調(diào)查

白天老婆考試要陪，晚上主任叫吃飯要陪，(?_?)，好在553已經(jīng)改了，554才一半，不好意思_

提要隨著兒童消化內(nèi)鏡技術(shù)的普及，小兒結(jié)腸鏡檢查應(yīng)用越來越廣泛。腸道準(zhǔn)備作為行腸鏡檢查的基礎(chǔ)，直接影響腸鏡的診療結(jié)果。相較于成人，兒童的重要臟器功能發(fā)育不完善，認(rèn)知、溝通、耐受能力較弱。兒童的消化道結(jié)構(gòu)在不同年齡階段也存在較大差別。

目前國(guó)內(nèi)尚無針對(duì)兒童消化內(nèi)鏡相關(guān)腸道準(zhǔn)備的循證指南，因此在結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，制訂符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的兒童腸道準(zhǔn)備循證指南，對(duì)于指導(dǎo)我國(guó)兒童的腸道準(zhǔn)備具有重要意義。

本指南聯(lián)合多學(xué)科專家，基于現(xiàn)有證據(jù)，采用推薦意見分級(jí)的評(píng)估、制訂及評(píng)價(jià)系統(tǒng)，遵循國(guó)際指南報(bào)告規(guī)范，制訂我國(guó)兒童消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南，以期為兒科醫(yī)師提供指導(dǎo)與決策依據(jù)。

隨著兒童消化內(nèi)鏡技術(shù)的普及，結(jié)腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡檢查在兒童疾病中的應(yīng)用越來越廣泛，而腸道準(zhǔn)備質(zhì)量直接影響消化內(nèi)鏡的診治結(jié)果。

中國(guó)兒童消化內(nèi)鏡醫(yī)生多年來一直參考成人指南及國(guó)外兒童指南進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，然而事實(shí)上，由于不同年齡階段兒童的消化道解剖結(jié)構(gòu)差異較大[3]，各重要臟器功能發(fā)育不完善，認(rèn)知、溝通、耐受能力均不同于成人，國(guó)內(nèi)外藥物應(yīng)用及內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展水平有差異等原因，故亟需制訂中國(guó)兒童消化內(nèi)鏡診療相關(guān)的腸道準(zhǔn)備指南。

目前國(guó)外兒童腸道準(zhǔn)備最新參考標(biāo)準(zhǔn)為2017年由歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyofGastrointestinalEndospy，ESGE）及歐洲兒科胃腸病學(xué)、肝病學(xué)和營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)制訂的兒童胃腸鏡指南。

國(guó)內(nèi)最新參考標(biāo)準(zhǔn)為2018年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組發(fā)布的《中國(guó)兒童胃鏡結(jié)腸鏡檢查規(guī)范操作專家共識(shí)》。

這兩個(gè)指南中僅簡(jiǎn)單提及腸道準(zhǔn)備方法，并未給出詳盡的推薦意見。而在臨床工作中，兒童內(nèi)鏡醫(yī)師更需要的是涉及不同年齡組患兒腸道準(zhǔn)備的飲食限制，宣教，瀉藥的選擇、劑量和時(shí)機(jī)，輔助藥物和特殊情況等諸多方面的標(biāo)準(zhǔn)。

由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)兒科消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)牽頭制訂《中國(guó)兒童消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備快速指南(2020)》。

本指南旨在指導(dǎo)和促進(jìn)兒童消化內(nèi)鏡醫(yī)生更規(guī)范、更科學(xué)地進(jìn)行兒童腸道準(zhǔn)備，從而全方位地提高兒童消化內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，最大程度使患兒獲益。

指南制定過程

1.指南制訂方法

本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)兒科消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)起，由GRADE中國(guó)中心蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心提供方法學(xué)與證據(jù)支持。

本指南啟動(dòng)時(shí)間為2020年4月15日，定稿時(shí)間為2020年10月7日。

本指南的制訂方法和流程主要基于2014年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》，以及2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《制訂修訂〈臨床診療指南〉的基本方法及程序》，并依據(jù)指南研究與評(píng)價(jià)工具（AppraisalofGuidelinesfo

esear插ndEvaluationⅡ，AGREEⅡ）和衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目（Repor挺ItemsforPracticeGuidelinesinHealthcare，RIGHT）的具體要求制訂及報(bào)告指南。

2.指南制訂工作組的組建

本指南成立了包括兒科、內(nèi)科、外科及循證醫(yī)學(xué)等多學(xué)科專家在內(nèi)的指南制訂工作組，主要分為指導(dǎo)委員會(huì)、秘書組、證據(jù)評(píng)價(jià)組、共識(shí)組和外審組。所有工作組成員填寫了利益聲明表，不存在與本指南直接的經(jīng)濟(jì)利益沖突。

3.指南的注冊(cè)

本指南已經(jīng)在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)（InternationalPracticeGuidelinesRegistryPlatform，IPGRP2020CN118。

4.指南的使用者與目標(biāo)人群

本指南供各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的小兒內(nèi)科、外科等涉及兒童內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備相關(guān)科室的專業(yè)人員使用。指南推薦意見的目標(biāo)人群為擬行消化內(nèi)鏡需腸道準(zhǔn)備的兒童患者。

5.臨床問題的遴選和確定

本指南通過一輪問卷調(diào)研和一輪專家會(huì)議對(duì)醫(yī)師關(guān)注的臨床問題進(jìn)行遴選。首先通過系統(tǒng)查閱消化內(nèi)鏡及腸道準(zhǔn)備領(lǐng)域已發(fā)表的指南，結(jié)合對(duì)部分兒科和消化科專家的訪談，工作組初步擬定了14個(gè)臨床問題。

通過在線問卷的形式對(duì)現(xiàn)有的14個(gè)臨床問題重要性進(jìn)行調(diào)研，同時(shí)讓臨床醫(yī)生對(duì)至關(guān)重要的臨床問題進(jìn)行補(bǔ)充。

經(jīng)過來自31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市77家機(jī)構(gòu)的142位臨床專家的調(diào)研和反饋，在對(duì)專家補(bǔ)充的60個(gè)臨床問題進(jìn)行去重、合并和討論后，最終按照專家調(diào)研排序結(jié)果結(jié)合專家組會(huì)議討論的方式遴選出本指南關(guān)注的10個(gè)臨床問題。

6.證據(jù)的檢索與篩選

證據(jù)組按照PICO（Population人群，Intervention干預(yù)，parison對(duì)照，Oute結(jié)局）原則對(duì)最終納入的10個(gè)臨床問題進(jìn)行解構(gòu)。

根據(jù)解構(gòu)的具體問題進(jìn)行檢索：

（1）檢索Medline（viaPubMed）、ThechraneLi

ary、Embase、Epistemonikos、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，主要納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、網(wǎng)狀Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RandomizedntrolledTrial，RCT）、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、病例系列、病例報(bào)告和流行病學(xué)調(diào)查等研究類型的證據(jù)；

（2）檢索醫(yī)脈通、ESGE、美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（TheAmericanSocietyforGastrointestinalEndospy，ASGE）以及美國(guó)結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanSocietyoflonandRectalSurgeons，ASCRS）等機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站，納入消化內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備領(lǐng)域相關(guān)指南；

（3）補(bǔ)充檢索谷歌學(xué)術(shù)等一些其他網(wǎng)站，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)列表。所有類型的檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年9月1日，檢索方式為每個(gè)臨床問題具體的主題詞結(jié)合自由詞，發(fā)表語言限定為中英文。

完成文獻(xiàn)檢索后，每個(gè)臨床問題均由2位證據(jù)評(píng)價(jià)組成員按照題目、摘要和全文的順序逐級(jí)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，確定納入符合具體臨床問題的文獻(xiàn)，完成篩選后兩人進(jìn)行核對(duì)，如存在分歧，則通過共同討論或咨詢第三方協(xié)商確定。

7.證據(jù)的評(píng)價(jià)與分級(jí)

證據(jù)組使用系統(tǒng)評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具（AMeasurementTooltoAssessSystematicReviews，AMSTAR）量表對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析和網(wǎng)狀Meta分析進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。

使用chrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具（RiskofBias，ROB，針對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究）、診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（QualityAssessmentofDiagnosticAccuracyStudies，QUADAS2，針對(duì)診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)研究）、紐卡斯?fàn)栦滋A量表（NewcastleOttawaScale，NOS，針對(duì)隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究）和加拿大衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所量表（InstituteofHealthEnomics，IHE，針對(duì)病例系列和病例報(bào)告）等對(duì)相應(yīng)類型的原始研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

評(píng)價(jià)過程由兩人獨(dú)立完成，若存在分歧，則共同討論或咨詢第三方解決。

最后，使用方法對(duì)每個(gè)臨床問題的證據(jù)體質(zhì)量和推薦意見強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)。

8.推薦意見的形成

專家組基于證據(jù)組提供的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有證據(jù)匯總表，同時(shí)考慮中國(guó)患者的偏好與價(jià)值觀、干預(yù)措施的成本和利弊后，初步擬出符合我國(guó)臨床診療實(shí)踐的推薦意見。

分別于2020年9月15日和2020年9月18日進(jìn)行了兩輪推薦意見德爾菲調(diào)研，共收集到26條專家修改意見。在已有證據(jù)的基礎(chǔ)上，專家組結(jié)合修改意見進(jìn)一步對(duì)推薦意見進(jìn)行完善，最終就所有推薦意見達(dá)成共識(shí)。

9.指南的撰寫與外審

推薦意見達(dá)成共識(shí)后，指南制訂工作組參考國(guó)際指南的報(bào)告規(guī)范RIGHT完成指南初稿的撰寫，并提交外審組專家進(jìn)行審閱，根據(jù)其反饋意見進(jìn)行修改完善，最后形成指南終稿。

10.指南的更新

本指南計(jì)劃在35年內(nèi)按照國(guó)際指南更新方法和流程對(duì)推薦意見進(jìn)行更新。

推薦意見及依據(jù)

臨床問題1：兒童做腸道準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)如何進(jìn)行健康教育？

推薦意見：建議通過電話、短信和手機(jī)應(yīng)用程序等輔助方式對(duì)兒童的父母法定監(jiān)護(hù)人進(jìn)行健康教育（推薦強(qiáng)度：2；證據(jù)質(zhì)量：B）。對(duì)于≥7歲的兒童，建議使用卡通圖片或視頻對(duì)兒童及其父母法定監(jiān)護(hù)人進(jìn)行健康教育（推薦強(qiáng)度：2；證據(jù)質(zhì)量：B）。

患者對(duì)疾病的認(rèn)知和理解影響腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量，腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量與腸道疾病的檢出率呈正相關(guān)。

研究顯示，與傳統(tǒng)護(hù)理措施相比，對(duì)兒童及其父母實(shí)施包括患者教育在內(nèi)的加強(qiáng)護(hù)理措施，可明顯改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和住院滿意度，同時(shí)也可減輕患者及其家屬的焦慮。

結(jié)腸鏡檢查前進(jìn)行健康教育可顯著提高成人患者腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量（

，95CI：），而實(shí)施包括書面材料、教育視頻、檢查前1d的電話再教育，及醫(yī)生面對(duì)面指導(dǎo)等在內(nèi)的教育干預(yù)也可有效改善腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量。

除了傳統(tǒng)的口頭和書面的患者教育方式，電話、短信以及手機(jī)應(yīng)用程序等輔助方式的接受度和使用率越來越高。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，使用智能手機(jī)應(yīng)用程序可提高患者教育的效果，患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量更好。采用電話、短信以及手機(jī)應(yīng)用程序等輔助方式與個(gè)體化相結(jié)合的健康教育方法，也能明顯提高患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和依從性。

在提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的眾多的健康教育方式中，極易被理解和接受的是視頻或圖像形式的教育干預(yù)。與接受傳統(tǒng)教育相比，視頻教育干預(yù)可以明顯提高腸道準(zhǔn)備的充分率。

研究顯示，使用卡通折頁、彩色圖片、漫畫或動(dòng)漫等教育方式，能有效提高患者的腸道準(zhǔn)備

PS（BostonBowelPreparationScale）及腸道準(zhǔn)備水平良好（

PS≥5分）率。

此外，考慮到對(duì)圖片及視頻的理解和接受能力，所以對(duì)于≥7歲的兒童，建議對(duì)兒童及其父母法定監(jiān)護(hù)人同時(shí)提供健康教育指導(dǎo)；對(duì)于7歲的兒童，建議僅向其父母法定監(jiān)護(hù)人提供健康教育指導(dǎo)，以確保每個(gè)孩子及其家庭閱讀并理解腸道準(zhǔn)備的相關(guān)內(nèi)容。

臨床問題2：兒童腸道準(zhǔn)備前應(yīng)如何限制其飲食？

推薦意見：推薦進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的兒童自鏡檢前1d采用低殘留低纖維飲食或清流質(zhì)飲食（推薦強(qiáng)度：1；證據(jù)質(zhì)量：C）。腸道營(yíng)養(yǎng)粉劑作為低殘留低纖維飲食的證據(jù)目前尚不充分，應(yīng)視患者具體情況而定（推薦強(qiáng)度：2；證據(jù)質(zhì)量：C）。

目前兒童和成人進(jìn)行腸道準(zhǔn)備時(shí)常采用的飲食模式主要為清流質(zhì)飲食和低殘留低纖維飲食。

清流質(zhì)飲食一般指透明液體飲食，如清水、澄清的果汁、清燉肉湯和無色運(yùn)動(dòng)飲料等易吸收、不易在腸道內(nèi)留下殘?jiān)氖澄铩５屠w維低殘留飲食一般包括奶制品、精米精面、烹飪過的蔬菜和結(jié)締組織少的肉類等，但不包括豆類、全麥?zhǔn)澄锖蜕叩雀呃w維或容易產(chǎn)生氣體的食物。

此外，為避免影響鏡下結(jié)果，需要對(duì)患者限制或禁食火龍果、奇異果等帶有顏色及果籽的食物。

現(xiàn)有研究顯示，618歲兒童接受低纖維飲食與清流質(zhì)飲食后的腸道準(zhǔn)備充分率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，針對(duì)成人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)同樣證實(shí)了這一點(diǎn)，但接受低纖維飲食后患者的惡心、嘔吐和頭痛等不良反應(yīng)癥狀明顯減輕，從而引起患者的依從性和重復(fù)意愿更佳。

盡管成人證據(jù)顯示了低殘留低纖維飲食的優(yōu)勢(shì)，但兒童目前仍缺乏相關(guān)研究證據(jù)，結(jié)合06個(gè)月兒童僅推薦純母乳喂養(yǎng)的現(xiàn)狀，故對(duì)兒童仍保留清流質(zhì)飲食的推薦。

而針對(duì)限制飲食的時(shí)間，現(xiàn)有研究顯示接受1d或2d的清流質(zhì)飲食在兒童腸道準(zhǔn)備效果方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，接受1d或2d的低殘留飲食在成人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量方面也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但保持1d低殘留飲食的患者依從性和重復(fù)意愿更高[39]，因此推薦兒童自鏡檢前1d開始進(jìn)行飲食準(zhǔn)備。

鑒于低殘留飲食可能造成患者營(yíng)養(yǎng)缺失，腸道營(yíng)養(yǎng)粉劑作為一種高能量的低殘留低纖維飲食現(xiàn)已被應(yīng)用于臨床。

研究顯示，整蛋白短肽作為兒童腸道準(zhǔn)備聯(lián)合方案中限制飲食的方式，其腸道清潔效果和鏡檢成功率均顯著提高。但在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不間斷時(shí)考慮到其成本相對(duì)較高，所以建議應(yīng)視患者具體情況進(jìn)行選擇。