我真不是醫(yī)二代 541.熱烈歡迎

（前幾章都改了，后兩章估計(jì)要等清明結(jié)束，前兩章已解禁）

（雖然國內(nèi)割包皮很常見，但我對(duì)這個(gè)手術(shù)一直持保守態(tài)度，很多時(shí)候根本不用割，有時(shí)候割了反而會(huì)造成不必要色影響。許多人割完會(huì)出現(xiàn)過分刺激，而有些人會(huì)在以后因?yàn)榇碳ば韵硕霈F(xiàn)陽痿）

（以下來自醫(yī)學(xué)界）

春天到了，萬物復(fù)蘇。“尋根之旅”又開始了。

這場年度性風(fēng)潮或持續(xù)到暑假結(jié)束。期間，伴隨著“父子一起割、共享天倫樂”“第二根半價(jià)”等強(qiáng)勢宣傳。

結(jié)果，小兒病區(qū)是密密麻麻、等待被割的男孩，以及割到想嘔的醫(yī)生。

“目前，包皮環(huán)切術(shù)有部分過度使用的情況，主要集中在一些不正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而這當(dāng)中，青春期前或小兒被誤割最多。”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（以下簡稱上海九院）泌尿外科副主任姚海軍告訴“醫(yī)學(xué)界”。

割不好，要命

包皮，頭外面的雙層折疊皮膚。翻轉(zhuǎn)過來，能看到頭、冠狀溝。冠狀溝附近皮膚含有大量皮脂腺，會(huì)分泌一種臭臭的分泌物，呈黃白色泥狀，俗稱“包皮垢”。

姚海軍有時(shí)會(huì)感嘆“不該割的，留著多好”。“有些人的隱匿性，被誤認(rèn)為是包皮問題，咔咔一通，切除過多，術(shù)后包皮過少，或出現(xiàn)包皮口攣縮。有些可割可不割的，因?yàn)樵谀承┎徽?guī)機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥。”

“極少數(shù)情況下，有些‘可憐孩子’救不過來了。”姚海軍給“醫(yī)學(xué)界”分享了一個(gè)故事：

2017年11月25日，23歲的英國男孩亞歷克斯自殺。他發(fā)給媽媽的定時(shí)電子遺書寫道：“我死于2015年，而不是現(xiàn)在……都是那個(gè)包皮環(huán)切術(shù)。”

青春期后，亞歷克斯發(fā)現(xiàn)自己一柱擎天時(shí)，包皮會(huì)卡住頭。但他并不清楚這叫“包莖”，是青春期常見現(xiàn)象。有些病例隨年齡增長會(huì)逐漸緩解。

不堪其擾的亞歷克斯咨詢家庭醫(yī)生，拿到一種乳膏，以擴(kuò)張包皮。用了幾周，亞歷克斯感覺沒效。復(fù)診后，泌尿科醫(yī)生就一個(gè)字：割。在電子遺書中，亞歷克斯回憶自己就診的經(jīng)歷，稱醫(yī)生拒絕回答自己關(guān)于手術(shù)的疑惑。

2015年，亞歷克斯21歲，做了包皮環(huán)切術(shù)。“因?yàn)槭グけＷo(hù)，我的‘小伙伴’對(duì)衣物摩擦極度敏感，以至于這成為一種折磨，日常生活非常不便，還影響到我熱愛的滑雪運(yùn)動(dòng)。”

除過度敏感，亞歷克斯還出現(xiàn)障礙，系帶疤痕處有燒灼感和瘙癢感。他用“麻木的爛棍子”形容自己的“小伙伴”，用“破爛不堪”描述啪啪事。

最讓亞歷克斯憤怒的是，系帶被切掉了。他在給母親的最后一封信中寫道：“失去這一部分，我才意識(shí)到，它是男性全身上下最敏感的部位。對(duì)您（亞歷克斯的媽媽）來說，可能只有切除，才可能體會(huì)我的感受。”

2017年，亞歷克斯的母親將這個(gè)故事告訴媒體，希望激起大家對(duì)包皮環(huán)切術(shù)的關(guān)注，“替兒子完成一件有意義的事。”

近年來，西方國家出現(xiàn)一種觀點(diǎn)，認(rèn)為包皮環(huán)切術(shù)相當(dāng)于“切割男性生殖器”。

包皮“百害無一利”？

割是因?yàn)闊o用、致病。經(jīng)過各路宣傳，普通民眾視包皮“百害無一利”。但姚海軍為它“平反”：“包皮不是人體可有可無的痕跡器官。它具有諸多功能，只是以前被忽略了。”

比如，過往認(rèn)為包皮“就是藏污納垢之所”，包莖和包皮過長是炎癥、排尿困難等多種問題的罪魁禍?zhǔn)祝┮部赡苁前[的。但實(shí)際上，包皮是和尿道的“保護(hù)膜”。

從解剖學(xué)角度來看，包皮像床“小被子”，覆蓋、保護(hù)嬌嫩的頭，避免皮膚過度角質(zhì)化，并保持頭松軟、濕潤。包皮中含有郎格罕細(xì)胞，在皮膚免疫中發(fā)揮重要作用。且包皮分泌物具有溶菌酶等抗菌成分，是抑菌、滅菌小能手。孩童期早期，包皮還能保護(hù)尿道口，免于尿路感染。

再比如，部分人希望借助割包皮，“讓雄風(fēng)大旗撐得久一點(diǎn)”。結(jié)果可能適得其反。有研究指出，包皮內(nèi)外板交界處的神經(jīng)分布豐富，特別是系帶處感覺敏銳，能增加性愉悅。包皮內(nèi)板處還有較多分泌腺，其分泌物有潤滑作用。此處皮膚滑動(dòng)，會(huì)有明顯的“滾動(dòng)”感，能減輕對(duì)壁的摩擦力，避免疼痛。

包皮還是個(gè)“信息素儲(chǔ)存庫”，在性喚起時(shí)釋放費(fèi)洛蒙，提升伴侶的啪啪感。對(duì)一些人而言，多出來的那截皮能刺激伴侶，啪啪感翻番。

“包皮是最佳的補(bǔ)片或皮瓣。我們經(jīng)常拿包皮，做尿道下裂、尿道狹窄和外傷等重建矯形手術(shù)。甚至拿它修補(bǔ)身體其他部位的皮膚短缺。”姚海軍說，包皮還是增進(jìn)科室交流和感情的“好禮物”。“我們醫(yī)院整形外科做研究，經(jīng)常找我們要手術(shù)切除的包皮，做上皮細(xì)胞實(shí)驗(yàn)，好用。”

白白割一刀的男孩們

《包皮整形術(shù)安全共識(shí)》（以下簡稱《共識(shí)》）指出，包皮環(huán)切術(shù)是泌尿外科、男科最根本或最基礎(chǔ)的手術(shù)。除極個(gè)別較為復(fù)雜的情況，常規(guī)對(duì)醫(yī)院的總體要求低，已達(dá)到門診或日間手術(shù)開展水平。

但這么“入門款”的手術(shù)，目前仍存在適應(yīng)證爭議。《共識(shí)》編寫專家一致認(rèn)為，醫(yī)學(xué)的包皮環(huán)切術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)臨床具體情況從嚴(yán)掌握。只有5類成年人需要手術(shù)，包括：由于反復(fù)感染、包皮口形成纖維性瘢痕狹窄，妨礙包皮自然翻轉(zhuǎn)，使包皮和頭無法得以清洗者；反復(fù)有包皮炎發(fā)作者；反復(fù)出現(xiàn)尿路感染者；成年包莖患者經(jīng)反復(fù)嘗試翻轉(zhuǎn)失敗者；包皮部位患有某些疾病需考慮手術(shù)切除者。

從《共識(shí)》可以看出，單純的包皮過長不屬于“必須割”的手術(shù)適應(yīng)證。

針對(duì)讀書階段，就被父母拉去挨一刀的男孩們，手術(shù)適應(yīng)證據(jù)更模糊了。姚海軍指出，很多父母擔(dān)憂的包莖，是生長發(fā)育的過程。數(shù)據(jù)顯示，出生1年，包皮狹窄環(huán)可退至冠狀溝下方的比例，約為50；3歲時(shí)約為89。六七歲時(shí)，男孩包莖比例為8，到1618歲僅1“露不出頭”。

“世界上大部分國家主張，包皮手術(shù)并非越早越好，可酌情移到青春期后或結(jié)婚前后進(jìn)行，根據(jù)成人的感覺和要求而選擇是否進(jìn)行。”姚海軍說。

即使在少數(shù)有“明文”支持的國家，割與不割的爭論也從未停止。2012年，美國兒科學(xué)會(huì)更新指南稱，男孩做包皮環(huán)切手術(shù)的好處大于風(fēng)險(xiǎn)。

“但其健康收益沒有大到要建議所有人都割的地步。”美國泌尿外科醫(yī)師艾德里安·卡馬克（AdrienneCarmack）明確反對(duì)給5歲以下男童割包皮，并稱包皮環(huán)切的好處都有“替代方法”。比如，割包皮防性傳播疾病或炎癥，通過正確使用安全套、加強(qiáng)清潔就能實(shí)現(xiàn)。而美國兒科學(xué)會(huì)所支持的“割包皮防癌”，美國癌癥協(xié)會(huì)有更簡單、有效的推薦：戒煙，包括二手煙。

姚海軍表示，在許多家長眼中，包皮環(huán)切似乎是個(gè)很小的手術(shù)，隨便做做也無妨。事實(shí)上，其術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥并不少。同時(shí)，包皮環(huán)切手術(shù)不僅是治病，還屬于美容手術(shù)，因而對(duì)手術(shù)技巧要求非常高。

對(duì)于社會(huì)所傳播的“越早割越好”“割包皮是小手術(shù)”等主張，不是貪就是壞。

有的青年割完，10cm縮水成4cm

血脂、他汀、藥物，三者的關(guān)系，一文理清

我知道低密度脂蛋白膽固醇是“壞”膽固醇，那剩下的這些指標(biāo)是什么？

一般來說，醫(yī)生更關(guān)注低密度脂蛋白膽固醇的水平，因?yàn)檫@個(gè)指標(biāo)和心梗、腦梗等心腦血管事件的關(guān)系更為密切，我們也有明確的手段可以干預(yù)。

化驗(yàn)單上沒有箭頭，說明我的血脂是正常的？

并不是這樣的，根據(jù)每個(gè)人的基礎(chǔ)疾病、風(fēng)險(xiǎn)因素不同，血脂目標(biāo)也不相同。

穩(wěn)定性冠心病、急性冠脈綜合征、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣硬化病患者：＜。

40歲以上糖尿病患者：＜。

吸煙且肥胖的人群（體重身高的平方≥28）：＜。

45歲（男性）、55歲（女性）以上吸煙的高血壓患者：＜。

因此，即使血脂化驗(yàn)單上一個(gè)箭頭也沒有，您也需要復(fù)診。

膽固醇和甘油三酯都高，先顧哪一頭？

一般推薦根據(jù)血脂異常特點(diǎn)，首選他汀類藥物治療，如合并高甘油三酯血癥，可采用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用的方法。

開始合用時(shí)需要采用小劑量。

擔(dān)憂他汀的副作用，我可以不吃嗎？

肝功能異常，發(fā)生率大約為0.53.0，多見于接受大劑量他汀治療的患者。

糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，長期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率約為1012，這被稱為他汀的“類效應(yīng)”。但由于他汀對(duì)心血管疾病的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，因此無論是否患有糖尿病，只要需要降脂治療，都要堅(jiān)持服用他汀。

認(rèn)知功能障礙，也就是俗稱的記憶減退，一般是一過性的，可以自行恢復(fù)。

吃了他汀血脂還是不達(dá)標(biāo)，我可以翻倍劑量吃嗎？

他汀的降脂療效具有“6”效應(yīng)，也就是劑量增加一倍，只能使低密度脂蛋白膽固醇進(jìn)一步降低6，而不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)則大為上升。

因此我們不推薦盲目增加他汀劑量，可以采取聯(lián)合應(yīng)用依折麥布等膽固醇吸收抑制劑、依洛尤單抗等前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑，進(jìn)一步降低低密度脂蛋白膽固醇水平。

聽說他汀需要晚上吃？

由于肝臟在晚上合成更多的膽固醇，因此在晚上服用他汀時(shí)，低密度脂蛋白膽固醇降低幅度可稍有增多。但對(duì)于阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀和氟伐他汀緩釋片這四種他汀，由于作用時(shí)間較長，可以在每天的任一時(shí)間段每天服用1次。

吃他汀可以吃柚子嗎？

阿托伐他汀、辛伐他汀和洛伐他汀在體內(nèi)需要通過名為肝細(xì)胞色素P450酶（CYP）3A4的途徑代謝，而西柚中富含的柚苷和呋喃香豆素類物質(zhì)，可能抑制藥物的代謝清除，從而升高血壓中的他汀濃度，升高嚴(yán)重副作用的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，在服用以上他汀時(shí)，應(yīng)該注意不要進(jìn)食西柚或柚汁。

此外，橙子、蜜柑等柑橘類水果中也含有一定水平的柚苷和呋喃香豆素類物質(zhì)，雖然含量較低，但高風(fēng)險(xiǎn)人群（如高齡、肝腎功能減退、體型瘦弱、服藥種類較多的患者），也需要控制食用量。

服用其他他汀的患者，只要血糖正常，可以放心吃柚子。

除了水果外，許多經(jīng)過CYP代謝的藥物也可能對(duì)他汀的血液濃度產(chǎn)生影響，在服藥前應(yīng)該咨詢醫(yī)生。

他汀劑量怎么選？

根據(jù)中國人群的血脂代謝特點(diǎn)，我們推薦選擇應(yīng)用中等強(qiáng)度的他汀，每日劑量可以使低密度脂蛋白膽固醇降低2550，可以選擇的包括阿托伐他汀1020mg、瑞舒伐他汀510mg、氟伐他汀80mg、洛伐他汀40mg、匹伐他汀24mg、普伐他汀40mg、辛伐他汀2040mg、血脂康。

不吃他汀，吃魚油可以嗎？

高純度魚油主要被用于治療高甘油三酯血癥。REDUCEIT研究顯示大劑量高純度魚油（4克天）能顯著降低甘油三酯，并減少動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者不良心血管事件的發(fā)生。是不是看到了吃魚油保健的希望？但是這個(gè)結(jié)論存在以下問題。

①研究應(yīng)用了大劑量的魚油，一般市場上的保健品難以達(dá)到如此高的劑量，小劑量魚油可能無效。

②最新研究提示，大劑量魚油可能增加房顫風(fēng)險(xiǎn)。

③與千錘百煉的他汀不同，REDUCEIT單一研究的結(jié)論還有待更多的大型臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。

接受降脂治療，多久需要復(fù)查一次？

首次服用調(diào)脂藥物者，調(diào)整調(diào)脂藥物種類或劑量的患者：用藥6周內(nèi)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶。

血脂能達(dá)到目標(biāo)值，且無藥物不良反應(yīng)的患者：逐步改為每612個(gè)月復(fù)查1次。

血脂未達(dá)標(biāo)，且無藥物不良反應(yīng)的患者：每3個(gè)月監(jiān)測1次。

吃他汀后血脂正常，可以停藥嗎？

吃他汀后血脂低于目標(biāo)值了，可以停藥或減量嗎？

答案是否定的，如果沒有禁忌證或不良反應(yīng)，他汀應(yīng)該長期服用，以降低“壞”膽固醇水平，避免動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)一步進(jìn)展。