我真不是醫(yī)二代 531.互惠互利?

（解禁有點(diǎn)慢，今天星期一我太忙了，又是收病人又是手術(shù)的，等回過神來已經(jīng)八點(diǎn)了。回家剛吃了飯又被叫了回去，現(xiàn)在還得進(jìn)手術(shù)室。好在明天休息，爭(zhēng)取補(bǔ)2爭(zhēng)3。）

（解禁的事兒，今天就解了528，估計(jì)是審核慢了，當(dāng)然也有可能我做得太過火了，卡了2個(gè)工作日的時(shí)間。等明天我和編輯溝通一下，求她老人家放過，T。T）

大家盡量屯章一起看，還有保重身體

（今天繼續(xù)癌癥，科普有興趣可看，沒興趣就略過吧）

膽管癌包括膽囊、肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌和遠(yuǎn)端膽管癌，其治療等因分型、分期的不同而有所差異，ESMO日前發(fā)布了指南，就概況、診斷、分期、治療等方面進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)范。

發(fā)病率

在歐盟，男性和女性膽囊癌和肝外膽管癌的粗發(fā)病率分別為每年萬和萬，男性和女性標(biāo)化死亡率分別為萬和萬。肝膽管細(xì)胞癌的發(fā)病率日益增加，在男性和女性分別為0.9～萬和0.4～萬，占原發(fā)性肝癌的10～15。

診斷的確立應(yīng)該在放射學(xué)檢查結(jié)果和根據(jù)WHO的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的病理診斷基礎(chǔ)之上，前者可為磁共振成像（MRI）和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT），后者可以來自活檢、細(xì)針穿刺或膽道刷檢。在化療、放療或其他非手術(shù)的腫瘤治療之前，最終的病理診斷必須被確定，但是對(duì)于有可切除膽管癌特征性表現(xiàn)的患者，其病理診斷對(duì)手術(shù)計(jì)劃不是必須的。

分期評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括完整的病史和體格檢查、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能檢查、胸片、腹部超聲和CT或MRI，逆行內(nèi)鏡或經(jīng)皮肝穿刺造影，也可包括超聲內(nèi)鏡，膽道鏡和腹腔鏡。有孤立性肝內(nèi)腫塊的患者必須進(jìn)行上下消化道內(nèi)鏡檢查。

膽囊癌、肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌和遠(yuǎn)端膽管癌的分期是根據(jù)2010TNM系統(tǒng)進(jìn)行的。肝門部膽管癌（Klatskin瘤）臨床上是根據(jù)所涉及的膽管的Bismuth–rlette分型來分的。

意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌的治療

在進(jìn)行包括腹腔鏡檢查等檢查后顯示可切除的T1b期（侵犯肌層）或者更大的意外膽囊癌，高度推薦徹底切除。T1a期（侵犯固有層）的患者如果已經(jīng)做過膽囊完整切除，則不能從再次切除中獲益，僅需繼續(xù)觀察。

如果術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌，應(yīng)在手術(shù)中同步進(jìn)行分期評(píng)價(jià)，根據(jù)可切除性以及醫(yī)生意見決定是否進(jìn)行擴(kuò)展膽囊切除術(shù)（全肝切除術(shù)淋巴清掃伴±膽管切除）。

可切除腫瘤的治療

完整的手術(shù)切除是唯一可能治愈的治療手段。膽囊切除術(shù)包括擴(kuò)展膽囊切除，包括全肝切除術(shù)和淋巴清掃（肝門、肝胃韌帶、十二指腸后）伴或不伴膽管切除。肝大部切除包括尾狀葉切除術(shù)，例如擴(kuò)展右葉切除伴肝門靜脈切除提高了3期和4期肝門部膽管癌的可切除率和根治率，延長(zhǎng)患者5年生存率。

術(shù)前經(jīng)動(dòng)脈或靜脈栓塞增加了預(yù)計(jì)術(shù)后殘肝體積25的患者的殘肝體積，并可能減少術(shù)后肝功能障礙。膽道引流的指征應(yīng)該在術(shù)前系統(tǒng)地與有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生討論。即使患者接受積極的手術(shù)治療，膽囊癌的5年生存率也僅為5～10，膽管癌的5年生存率為10～40。

輔助治療

加5Fu的化療可使接受非根治性膽囊癌患者術(shù)后有小的生存獲益。膽管癌非根治切除的術(shù)后治療仍有爭(zhēng)議，既有支持性治療，又有姑息化療和或放療。

由于膽囊和膽道腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)率達(dá)52，應(yīng)考慮局部輔助治療。回顧性研究表明輔助以及最近的新輔助化療可使膽囊和膽道腫瘤得到生存獲益，并且術(shù)后放化療可視為一種選擇。5Fu最常用于膽管癌放化療，吉西他濱聯(lián)合或不聯(lián)合奧沙利鉑可用于本病的放療。

不可切除瘤的治療

緩解黃疸可通過內(nèi)鏡或經(jīng)皮膽道支架置入術(shù)或膽腸旁路術(shù)而進(jìn)行。緊急膽道引流及廣譜抗生素對(duì)于梗阻性黃疸致膽囊炎的患者使至關(guān)重要的。

研究顯示姑息性化療可增加晚期癌癥患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量，但化療的整體生存獲益目前尚未明確，吉西他濱聯(lián)合順鉑治療或有顯著的生存優(yōu)勢(shì)。

在順鉑不耐受的情況下，奧沙利鉑可作為吉西他濱聯(lián)合治療的選擇，數(shù)個(gè)II期試驗(yàn)表明吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑有抗腫瘤活性和良好的耐受性。5Fu或吉西他濱單藥治療應(yīng)該是在吉西他濱與順鉑或奧沙利鉑聯(lián)合均不可用的情況下進(jìn)行。順鉑的限制毒性可能是腎臟或神經(jīng)毒性、骨髓抑制或耳毒性，而感覺神經(jīng)病變可能限制奧沙利鉑的使用。

生物制劑厄洛替尼與貝伐單抗在一項(xiàng)II期試驗(yàn)中顯示出臨床活性，前者是一種表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑，后者為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）抑制劑。由于該病患者很少出現(xiàn)3～4級(jí)的副作用，貝伐單抗聯(lián)合厄洛替尼可作為細(xì)胞抑制療法的治療選擇。

同步放化療是一種附加的治療選擇。經(jīng)過多年5Fu為基礎(chǔ)的放化療，吉西他濱和奧沙利鉑顯示了聯(lián)合化療的可行性（見輔助治療）。高劑量的銥19放射治療可能提高疾病的局部控制與三維適形放射治療相比，強(qiáng)調(diào)放療（IMRT）最近被證明可以將安全劑量提高到更高水平，日后的實(shí)驗(yàn)將測(cè)試該方法的療效。

新輔助治療不是膽道腫瘤的常規(guī)治療選擇。但是如果局部晚期癌癥患者重新分期評(píng)估顯示腫瘤潛在有可切除性，則應(yīng)該考慮手術(shù)切除。

一些選定的研究中心正在嚴(yán)格研究肝移植技術(shù)，以治療早期膽管癌和解剖上不可切除的病變，但是這種方法是實(shí)驗(yàn)性的，還不能用于臨床試驗(yàn)范圍。光動(dòng)力學(xué)療法的數(shù)據(jù)稍顯先進(jìn)性，在兩項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)中，膽管癌患者膽道減壓后進(jìn)行光動(dòng)力學(xué)治療證實(shí)有生存獲益。光動(dòng)力學(xué)療法對(duì)于有大的可見腫瘤的患者可能作用有限，此時(shí)應(yīng)該考慮聯(lián)合化療，盡管相關(guān)研究尚缺乏。

療效評(píng)價(jià)

推薦光動(dòng)力學(xué)治療后3個(gè)月通過例行支架置換時(shí)行膽道造影進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，化療后2或3個(gè)周期（812周）進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)、主觀癥狀評(píng)價(jià)、驗(yàn)血并重復(fù)最初顯示異常的放射學(xué)檢查或超聲檢查。

沒有證據(jù)表明初始治療后規(guī)律隨訪會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響。徹底切除術(shù)后的患者隨訪時(shí)，應(yīng)考慮到癥狀、營(yíng)養(yǎng)和心理問題，僅需進(jìn)行一些病史詢問和體格檢查。

（承接昨天）

二，Sotorasib治療Kras突變非小細(xì)胞肺癌持久獲益！

KRAS突變是最致命的癌癥生長(zhǎng)和發(fā)展的初始驅(qū)動(dòng)遺傳因子之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有13％非小細(xì)胞肺癌患者會(huì)有突變，大腸癌是3％至5％，其他癌癥中是1％至3％。長(zhǎng)期以來人們一直認(rèn)為它是一種“不可摧毀的”蛋白質(zhì)，至今沒有一種靶向藥獲批。

2020年ESMO大會(huì)上KRAS新藥Sotorasib（AMG510）I期de

eaK100試驗(yàn)一個(gè)亞組的數(shù)據(jù)公布，顯示對(duì)于突變的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者具有優(yōu)越的抗腫瘤活性。

eaK100試驗(yàn)包括129例患者：59例NSCLC，42例結(jié)直腸癌和28例其他11種實(shí)體瘤類型。59位經(jīng)過高度預(yù)處理的陽性NSCLC患者中，32.2％的患者有客觀反應(yīng)，88.1％的患者疾病得到了控制。

在非小細(xì)胞肺癌亞組中，四個(gè)隊(duì)列中的每個(gè)隊(duì)列均接受不同劑量的Sotorasib：180mg（n3），360mg（n16），720mg（n6）和960mg（n34））。盡管所有劑量水平病灶均有所減少，但可以確定960mg是可耐受的最有效劑量。

具體為：

42例患者（71.2％）出現(xiàn)了不同程度的腫瘤縮小；

在接受960mg劑量的34例患者中，客觀緩解率為35.3％，即12例患者有緩解；

持續(xù)中位時(shí)間為10.9個(gè)月；

截止2020年6月1日，12名患者中的10名仍有響應(yīng)；

疾病控制率為91.2％，持續(xù)了4個(gè)月；

研究中所有NSCLC患者的中位PFS為6.3個(gè)月（0.0至14.9個(gè)月）；

沒有劑量限制性毒性，也沒有與治療相關(guān)的死亡。

目前正在進(jìn)行另一個(gè)de

eaK試驗(yàn)，旨在評(píng)估sotorasib作為一種單一療法或與其他抗癌藥聯(lián)合使用的情況。sotorasib很可能可以與檢查點(diǎn)抑制劑免疫療法聯(lián)合使用，因?yàn)樗梢詫?duì)腫瘤微環(huán)境產(chǎn)生免疫原性作用，因此聯(lián)合使用可能具有協(xié)同作用，大家可以聯(lián)系全球腫瘤醫(yī)生網(wǎng)醫(yī)學(xué)部了解招募詳情。

三，第四代EGFR靶向藥BLU945橫空出世！抗腫瘤活性強(qiáng)大！

EGFR突變的肺癌患者占比最高，靶向藥物也最多，然而在奧西替尼后一旦出現(xiàn)耐藥就非常棘手，經(jīng)常遭遇“三重突變”，也就是EGFRL858R或外顯子19缺失突變T790MC797S，目前沒有任何獲批的藥物，大家都對(duì)能夠克服這種難治突變的第四代EGFR靶向藥充滿期待！

在今年的ESMO大會(huì)上，專門針對(duì)這種三重突變的第四代EGFR抑制劑BLU945初露鋒芒，在多個(gè)臨床前模型中顯示強(qiáng)大的抗腫瘤活性。它可用于EGFR突變NSCLC患者的一線治療，當(dāng)然也可作為EGFR患者的二線治療T790M突變的病人。

BLU945是第四代EGFRTKI，可有效抑制三重突變型EGFR，能夠涵蓋多種耐藥機(jī)制。

研究人員將進(jìn)一步測(cè)試BLU945做為單一藥物或與其他療法結(jié)合使用來治療奧西替尼耐藥的EGFR陽性NSCLC患者，希望大家能夠靠著一代又一代層出不窮的靶向藥打敗癌癥。

一，完全緩解率提升！免疫聯(lián)合化療對(duì)PDL1陰性也有效！

三陰性乳腺癌（TNBC）是每個(gè)女性的噩夢(mèng)，目前僅有一款免疫治療藥物獲批。2019年3月，IMpassion130試驗(yàn)的結(jié)果表明，在nab紫杉醇中添加阿特珠單抗可以改善PDL1陽性轉(zhuǎn)移性TNBC患者的無進(jìn)展生存期（PFS）和總體生存期（OS），與單獨(dú)使用nabpaclitaxel相比安全性也在可接受范圍，因此FDA加速批準(zhǔn)atezolizumab（TECENTRIQ?，GenentechInc.）與紫杉醇蛋白結(jié)合，用于成人患者無法切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌（TNBC）。

2020年ESMO大會(huì)上公布了一項(xiàng)最新的臨床試驗(yàn)IMpassion0313期臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，與安慰劑化療相比，在nab紫杉醇（A

axane）阿霉素環(huán)磷酰胺化療方案中添加阿特珠單抗（Tecentriq）可以顯著改善2期或3期三陰性乳腺癌（TNBC）患者的病理完全緩解率。

發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的一項(xiàng)隨機(jī)，多中心試驗(yàn)的結(jié)果表明，接受新輔助阿特珠單抗和化療方案治療的早期疾病患者的病理完全緩解率為57.6％，而對(duì)照組的患者為41.1％，并且安全性良好。

在接受阿特珠單抗治療的PDL1陽性疾病患者（n77）中，有68.8％觀察到病理完全緩解，而在接受安慰劑化學(xué)療法治療的75例患者中，病理完全緩解為49.3％（P.021）。

值得一提的是，在PDL1陰性人群中使用阿特珠單抗也觀察到了病理完全緩解。接受阿特珠單抗化療方案（n88）的患者的病理完全緩解率為47.7％，而接受安慰劑化療方案的患者（n93）的病理完全緩解率為34.4％。

因此，阿特珠單抗與無鉑新輔助方案的組合可改善病理學(xué)完全緩解率，這對(duì)不適合含鉑蒽環(huán)紫杉烷類新輔助化療的患者帶來益處。更多癌癥的新藥資訊和免費(fèi)入組信息可致電全球腫瘤醫(yī)生網(wǎng)醫(yī)學(xué)部

二，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低59！IMMU132顯著提高存活率

ADC藥物家族在2020年4月22日又新添了一名“冉冉的新星”！Immunomedics公司宣布，美國(guó)FDA已加速批準(zhǔn)其抗體偶聯(lián)藥物Trodelvy（IMMU132，sacituzumabgovitecanhziy）上市，用于治療既往接受過至少2種療法的轉(zhuǎn)移性（mTNBC）成人患者，是FDA批準(zhǔn)的首個(gè)治療的抗體偶聯(lián)藥物，也是全球首個(gè)獲批的靶向人滋養(yǎng)層細(xì)胞表面抗原2（Trop2）的抗體偶聯(lián)藥物。

2020年ESMO大會(huì)公布了IMMU132ASCENT三期試驗(yàn)數(shù)據(jù)：與先前選擇單藥化療的轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌（TNBC）患者相比，選擇sacituzumabgovitecan（Trodelvy）治療可將疾病進(jìn)展或死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低59％。

結(jié)果顯示：

中位無進(jìn)展生存期（PFS）

sacituzumabgovitecan組為5.6個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)治療是1.7個(gè)月；

中位總生存期（OS）

sacituzumabgovitecan組12.1個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)治療組為6.7個(gè)月，也幾乎翻了一番。