我真不是醫(yī)二代 523.未來的愿景

（最近太忙了，522今晚能改好，523得明天，等我明天全部改完后發(fā)一個感言公眾章節(jié)提醒一下諸位。ps：希望下周聘來的一位住院和兩名進(jìn)修能靠譜些吧）

妊娠期高血壓疾病是全球范圍內(nèi)嚴(yán)重影響母兒健康的疾病。

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組于2020年4月發(fā)布了《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》（以下簡稱《指南2020》），該指南旨在基于世界范圍內(nèi)對妊娠期高血壓疾病的研究現(xiàn)況和現(xiàn)時認(rèn)識，給予基本臨床處理規(guī)范。

本文僅就《指南2020》中對《指南2015》有調(diào)整和修改的主要部分進(jìn)行解讀，其他部分解讀仍參見《指南2015》解讀，以便于更好地理解和應(yīng)用系列發(fā)表的中國指南。

一、如何看指南

1.指南存在的地域性和持續(xù)變動性不容忽視：指南存在持續(xù)變動性。近年，各個國家和學(xué)術(shù)組織在陸續(xù)更新相關(guān)指南，在妊娠期高血壓疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理方面雖有某些共識和一致性，但仍存不同之處。

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組，基于國內(nèi)、外的最新研究進(jìn)展，結(jié)合我國國情和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，組織學(xué)組成員和有關(guān)專家在《指南2015》的基礎(chǔ)上，經(jīng)過反復(fù)討論修改，參考國外不同指南，最終形成《指南2020》。

要注意到，指南存在歷史時代的局限性，伴隨對疾病研究進(jìn)展和認(rèn)識的深入，指南會持續(xù)不斷更新；指南更存在地域條件的特定性，對于不同地域、不同人群和不同醫(yī)療條件，更需要因地制宜。

應(yīng)用《指南2020》指導(dǎo)臨床實(shí)踐時，需要了解指南及其臨床指導(dǎo)作用具有非指定性，指南適用于臨床中存在的普遍性和一般性的共性問題，代替不了在復(fù)雜臨床情形下醫(yī)師對具體情況的綜合分析、判斷和決策。

2.如何看待常見于指南中的研究證據(jù)和推薦建議：臨床指南更重要的一點(diǎn)是，基于循證證據(jù)提出臨床指導(dǎo)方針。

《指南2020》也將臨床證據(jù)和推薦建議進(jìn)行了分級。大部分指南都按照研究證據(jù)提出不同級別的推薦建議。但如何看待推薦建議也是1個不能脫離臨床實(shí)際情況的問題。雖然某些高級別的推薦建議是來源于高級別的研究結(jié)果，卻不盡然。

產(chǎn)科指南中研究證據(jù)與推薦建議時時碰撞。2018年WHO發(fā)布的關(guān)于重度妊娠期高血壓疾病的治療藥物推薦建議中，針對重度妊娠期高血壓疾病的降壓藥物及其使用方法，對2011年發(fā)布的關(guān)于預(yù)防和治療子癇前期子癇的建議進(jìn)行了小幅修訂。

WHO在這兩個指南中都采用了定量系統(tǒng)評價證據(jù)分級工具(GRADE)對研究證據(jù)進(jìn)行評估和級別分層，將證據(jù)質(zhì)量的級別分為高、中、低和非常低。

在2018年WHO的指南中，仍然強(qiáng)調(diào)對重度妊娠期高血壓疾病孕婦應(yīng)采取降壓藥物治療，雖然證據(jù)級別非常低，但為強(qiáng)烈建議；

仍然推薦降壓藥物的選擇應(yīng)優(yōu)于其他藥物，處方給藥主要依據(jù)臨床醫(yī)師對藥物的應(yīng)用、成本和可獲得性，雖然是證據(jù)級別非常低，但為條件性推薦，強(qiáng)調(diào)了使用者有必要參考備注和證據(jù)摘要，以便能夠正確理解指南建議和臨床使用。

無疑，這是在強(qiáng)調(diào)應(yīng)用指南時，脫離不了臨床實(shí)際情況和客觀的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，避免盲目性。循證無止境，研究存在條件限制性，而真正的臨床客觀問題層出不窮，推薦建議和研究證據(jù)的碰撞是不容忽視的。

二、認(rèn)識子癇前期子癇的多因素、多機(jī)制、多通路的致病機(jī)制

在《指南2020》中更明確地提出了子癇前期子癇存在多因素、多機(jī)制、多通路的致病機(jī)制，病理生理改變包括慢性子宮胎盤缺血、免疫不耐受、脂蛋白毒性、遺傳印跡、滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡增多、母體對耐受滋養(yǎng)細(xì)胞炎性反應(yīng)過度等；

并明確指出，臨床存在的普遍問題是因未能及早識別和及早發(fā)現(xiàn)，而使疾病在被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)發(fā)展成為重癥。

《指南2020》的宗旨是，強(qiáng)調(diào)盡早排查和篩選風(fēng)險因素、做好預(yù)防和預(yù)警、做好早診斷和早干預(yù)，這是診治妊娠期高血壓疾病層層設(shè)防的重要臨床措施。

三、妊娠期高血壓疾病的診斷分類

（一）重度妊娠期高血壓和重度高血壓急性發(fā)作

在美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）2019年指南中，關(guān)于妊娠期高血壓的診斷中增加了ACOG2013年指南中沒有的標(biāo)準(zhǔn)，將收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg作為重度妊娠期高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)寫進(jìn)了指南。

對于這一點(diǎn)，我國早在《指南2015》中就已經(jīng)明確列入了重度妊娠期高血壓的診斷。《指南2020》不僅繼續(xù)強(qiáng)調(diào)當(dāng)收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg時，需要間隔數(shù)分鐘重復(fù)測定以便及時獲得診斷；

還強(qiáng)調(diào)了如果重度高血壓急性發(fā)作，當(dāng)持續(xù)時間15分鐘即為持續(xù)性重度高血壓，也稱為高血壓急癥，注意重度高血壓也會導(dǎo)致母兒不良結(jié)局，需要積極的抗高血壓藥物治療。妊娠期高血壓可以發(fā)展為子癇前期；

無論是輕度還是重度高血壓如果合并了其他系統(tǒng)累及的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)診斷為子癇前期，并按照子癇前期處理；重度妊娠期高血壓也要按照子癇前期處理。

（二）白大衣高血壓及隱匿性、短暫性或一過性高血壓

1.白大衣高血壓及隱匿性、短暫性或一過性高血壓的定位：

關(guān)于白大衣高血壓、隱匿性高血壓、短暫性高血壓或一過性高血壓，在各國的分類中狀況不盡一致。例如，在加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會（SOGC）2018年指南中，采用收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg為高血壓的界定值，并且排除了白大衣高血壓；

而在澳大利亞的指南中，早在2008年就將白大衣高血壓寫進(jìn)了妊娠期高血壓的范疇；

在國際妊娠高血壓研究學(xué)會（ISSHP）2018年的妊娠期高血壓疾病的分類、診斷和國際臨床管理指導(dǎo)建議中，一改以往的慢性高血壓分類，也類似于澳大利亞的指南增加了白大衣高血壓類別，還加入了隱匿性高血壓1項(xiàng)，在孕20周后出現(xiàn)的高血壓中，除了妊娠期高血壓和子癇前期，還增加了短暫性高血壓。

在ISSHP分類中，既可以看到追隨澳大利亞指南的一面，又可見其另外的方面。

然而，在美國的2009指南中除了在妊娠期高血壓的診斷中增加了重度標(biāo)準(zhǔn)外，在高血壓診斷分類中既沒有白大衣高血壓，也無隱匿性、短暫性或一過性高血壓的分類。其實(shí)，美國學(xué)者，反倒是一直警示要多注意相對性高血壓問題。

2.白大衣高血壓及隱匿性、短暫性或一過性高血壓的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵：什么是白大衣高血壓？什么是隱匿性、短暫性或是一過性的高血壓呢？

認(rèn)識高血壓并不難，一方面有140和90mmHg兩個數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)，另一方面有間隔4小時或以上的復(fù)測要求。從現(xiàn)行高血壓的定義可知，達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。

高血壓可以發(fā)生在任何地點(diǎn)和場合，也可以表現(xiàn)出間斷性而不一定是持續(xù)性的；高血壓可以或高或低程度不同，也會因個體病因和病程以及病情程度與器官損害的不同致使表現(xiàn)形式不一。

所以，白大衣高血壓及隱匿性、短暫性或一過性高血壓都處在高血壓的數(shù)值范圍內(nèi)，只是更需要動態(tài)監(jiān)測。

通過動態(tài)監(jiān)測，才能了解和發(fā)現(xiàn)患者真實(shí)的血壓變化情況，并給予相應(yīng)的應(yīng)對決策、監(jiān)控及處理措施。相對于SOGC將白大衣高血壓排除在外之說，倒不如說澳大利亞對白大衣高血壓有著一貫的警覺性。

有這樣的視角和警覺性，就可以發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓，也會對短暫性高血壓有個動態(tài)性挖掘。人體血壓是連續(xù)變動的，但又存在個體異質(zhì)性，不僅高血壓的程度不一，也包括發(fā)生地點(diǎn)和時間存在差異。

令人遺憾的是，因?yàn)椴豢赡軙r時刻刻的連續(xù)監(jiān)測，故不可能隨時獲得血壓連續(xù)變化的數(shù)值。但是，采用一定時段的動態(tài)監(jiān)測，還是能夠發(fā)現(xiàn)這些所謂白大衣高血壓及隱匿性、短暫性或一過性高血壓的真實(shí)血壓變化狀況，發(fā)現(xiàn)更多值得獲取的信息。

這會讓臨床實(shí)踐者站在主動角度采取不同的干預(yù)措施和積極的并發(fā)癥預(yù)防及監(jiān)控手段，能預(yù)警在先、行動在前。

要重視白大衣高血壓和相對性高血壓，注意這類孕婦存在著血壓調(diào)節(jié)和基礎(chǔ)病理狀況問題，是發(fā)展為子癇前期的基礎(chǔ)因素。

對于高血壓前期[收縮壓121139mmHg和（或）舒張壓8189mmHg]，已提示血壓在正常高限，同時存在血壓調(diào)節(jié)問題，更是風(fēng)險因素，尤其存在高血壓繼續(xù)發(fā)展和潛在高血壓能否被發(fā)現(xiàn)的問題。

任何相對性高血壓，注意觀察正常范圍內(nèi)的血壓升高幅度或血壓變化值，例如子癇患者中20只存在相對性高血壓。所謂一過性、短暫性高血壓，存在著機(jī)體自我調(diào)節(jié)和平衡的問題，存在著病情發(fā)展的問題，更存在著臨床監(jiān)測到位與否的問題。

關(guān)于隱匿性高血壓，隱匿就是“貌似正常”但存在著高血壓，關(guān)鍵是能否被及時發(fā)現(xiàn)。因高血壓是對連續(xù)變量以瞬時測量值而下的定論，所以，能否及時發(fā)現(xiàn)血壓的變化是根本，能否在貌似正常者中發(fā)現(xiàn)隱匿者則需要高度警覺性和深度探查力，需要注意動態(tài)監(jiān)測血壓變化和排查基礎(chǔ)病理狀況及隱匿存在的疾病。

3.什么是動態(tài)的血壓監(jiān)測：有人把動態(tài)的血壓監(jiān)測簡單理解為使用動態(tài)血壓監(jiān)測儀器進(jìn)行監(jiān)測，或認(rèn)為1次的動態(tài)血壓監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)問題就不再注意孕期血壓變化或波動性，這種固定思維模式在血壓監(jiān)測管理中都不可取。

動態(tài)的血壓監(jiān)測可以采用動態(tài)血壓監(jiān)測儀，也可以家庭自我監(jiān)測，住院患者也可以由醫(yī)師或護(hù)士定時監(jiān)測。

用動態(tài)血壓監(jiān)測儀，存在醫(yī)療資源或經(jīng)濟(jì)費(fèi)用問題，不需要連續(xù)不斷的使用，可以用在白大衣高血壓及隱匿性、短暫性或一過性高血壓及高血壓前期需要對患者進(jìn)行血壓變化摸底時，或用在病情進(jìn)展時，或判定降壓藥物效果時的必要監(jiān)測，有條件的醫(yī)院依據(jù)病情酌情使用。

家庭自我血壓監(jiān)測，經(jīng)濟(jì)、簡便、實(shí)用，教會孕婦對自有血壓儀的使用方法，酌情調(diào)整血壓監(jiān)測頻度，可以每天早、中、晚和睡前4次，也可以每天13次，并列表記錄。

住院患者需要了解血壓波動情況，輕度高血壓可以在入院24小時內(nèi)間隔2小時檢測，重度高血壓需要間隔數(shù)分鐘檢測，抗高血壓達(dá)到目標(biāo)血壓后還需進(jìn)行間隔0.5小時或1小時的連續(xù)監(jiān)測，視病情而定。

4.處理措施：

抗高血壓有各種手段，藥物治療僅是一方面。

生活習(xí)慣、飲食及環(huán)境等因素的調(diào)整、藥物治療都是不同情形血壓水平下的干預(yù)手段。

對于白大衣高血壓及隱匿性、短暫性或一過性高血壓，以及相對性高血壓和高血壓前期，都不一定需要抗高血壓藥物治療，但也不是放之任之。

要了解血壓的整體變化，不僅需動態(tài)的監(jiān)測評估還需要管理，若血壓較基礎(chǔ)血壓升高3015mmHg但低于14090mmHg時，雖不作為診斷依據(jù)卻需要密切隨訪，注意血壓升高幅度的變化即相對性高血壓問題；

在高血壓前期就要引起注意，無論稱其為正常高限值、還是高血壓前期、抑或更被有些國家納入高血壓范疇。

對上述幾種情況，不僅提倡家庭血壓監(jiān)測，有條件者做24小時動態(tài)血壓測定，還要注意生活習(xí)慣、飲食及環(huán)境等因素的調(diào)整，這都是首要考慮的干預(yù)措施，給這些孕婦以信心，避免各種緊張情緒，注意適當(dāng)休息和得當(dāng)?shù)娘嬍常际歉深A(yù)手段，可避免血壓狀況向不良方面轉(zhuǎn)化。