我真不是醫(yī)二代 508.毫無共同點(diǎn)的散發(fā)病例

（507已改，等明天解禁，504被封了，等明天找編輯好好聊聊）

急性上消化道出血是急診常見的急危重癥之一，成年人每年發(fā)病率為10010萬～18010萬，病死率為215。規(guī)范急診診治流程對改善預(yù)后意義重大。近5年急性上消化道出血臨床診療出現(xiàn)許多進(jìn)展，因此中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會組織急診科、消化科、介入科、外科等多學(xué)科專家，在2015版共識的基礎(chǔ)上，對急性上消化道出血急診診治流程專家共識進(jìn)行2020版（第三次）更新。

一、方法

2015版專家共識主要立足于急性上消化道出血的病情評估、循環(huán)穩(wěn)定、藥物選擇及止血治療等幾個方面。在2015版基礎(chǔ)上此次更新重點(diǎn)對診治流程進(jìn)行重新優(yōu)化。同時專家組成員對共識內(nèi)容在風(fēng)險分層，動態(tài)評估，治療策略，內(nèi)鏡干預(yù)時機(jī)和特殊人群用藥管理等方面進(jìn)行廣泛討論和修改，從而最終達(dá)成共識陳述。本次更新參考國內(nèi)外最新的循證指南及文獻(xiàn)資料，并結(jié)合我國急診臨床實(shí)際，使用改良Delphi法達(dá)成共識陳述。每一條陳述內(nèi)容需要獲得至少80全體專家的贊成。此次更新注重循證醫(yī)學(xué)，經(jīng)全體專家會議討論后，證據(jù)等級被分為3級（見表1）

二、共識內(nèi)容

2.1急診診治流程

此版共識仍秉承急診「降階梯思維」理念，按照「3次評估，2次治療」對急性上消化道出血急診診治流程進(jìn)行構(gòu)建，力求滿足臨床的可操作性和實(shí)用性，供急診醫(yī)師參考，見圖1。

2.2緊急評估、診斷與分層救治

緊急評估

意識評估：首先判斷意識，意識障礙既提示嚴(yán)重失血，也是誤吸的高危因素。

氣道評估：評估氣道通暢性及梗阻的風(fēng)險。

呼吸評估：評估呼吸頻率、節(jié)律、用力及血氧飽和度。

循環(huán)評估：監(jiān)測心率、血壓、尿量及末梢灌注情況。條件允許時行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。

典型嘔血、黑便或便血表現(xiàn)的患者，容易診斷。胃液、嘔吐物或大便潛血陽性提示可能為出血患者。而對以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診的患者，特別是生命體征不穩(wěn)定、面色蒼白及無法解釋的急性血紅蛋白降低的患者，應(yīng)警惕上消化道出血的可能性。存在活動性出血、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、誤吸、或GBS＞1（附表1）中任意一項(xiàng)應(yīng)考慮為危險性急性上消化道出血。

嚴(yán)重貧血貌、持續(xù)性嘔血或便血、暈厥、血壓過低或Hb水平過低均提示嚴(yán)重失血。當(dāng)嘔血、黑便量與貧血程度不相符時，應(yīng)警惕隱匿的上消化道大出血。嘔鮮血與咖啡色液，均提示病情危重。

陳述1：首先應(yīng)評估患者意識，氣道、呼吸和循環(huán)。在對急性上消化道出血進(jìn)行初步診斷與鑒別后，結(jié)合GBS評分判斷病情危險程度（證據(jù)水平：高，一致率：100）。

分層救治

綜合臨床表現(xiàn)可將患者危險程度分為5層，分別為極高危、高危、中危、低危和極低危，根據(jù)危險程度分級入相應(yīng)區(qū)域診治（見表2）。危險性出血應(yīng)在急診診治。意識喪失、大動脈搏動不能觸及的患者應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

有暈厥、持續(xù)的嘔血便血、四肢末梢濕冷、心率＞100次min、收縮壓＜90mmHg或基礎(chǔ)收縮壓降低＞30mmHg、血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）＜70gL表現(xiàn)的患者，應(yīng)立即收入急診搶救室開始復(fù)蘇治療。生命體征平穩(wěn)的患者可在急診普通診療區(qū)進(jìn)行治療。GBS≤1提示極低風(fēng)險出血，這類患者中僅有1.2需要輸血或進(jìn)行急診干預(yù)，可在門診進(jìn)一步診治。

陳述2：根據(jù)危險程度對急性上消化道出血患者進(jìn)行分層救治，危險性出血應(yīng)在急診診治（證據(jù)水平：高，一致率：100）。

3.3緊急處置

常規(guī)措施「OMI」，即吸氧（oxygen）、監(jiān)護(hù)（monitoring）和建立靜脈通路（intravenous）。持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度。有意識障礙或休克的患者，可留置尿管記錄尿量。嚴(yán)重出血患者應(yīng)開放至少兩條靜脈通路（最少18G），必要時中心靜脈置管。對意識障礙、呼吸或循環(huán)衰竭的患者，應(yīng)注意氣道保護(hù)，預(yù)防誤吸。必要時給予氧療或人工通氣支持，并開始復(fù)蘇治療。

復(fù)蘇治療主要包括容量復(fù)蘇、輸血及血管活性藥物應(yīng)用。高危急性上消化道出血患者需絕對臥床。既往應(yīng)用胃管輔助評估出血情況，但目前證據(jù)不支持放置胃管有益。因此放置胃管應(yīng)慎重，特別對有肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）或配合度差的患者，避免操作加重出血或給患者帶來不適。

陳述3：高危急性上消化道出血患者應(yīng)進(jìn)行緊急處置（證據(jù)水平：高，一致率：100）。

容量復(fù)蘇

血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性上消化道出血應(yīng)積極容量復(fù)蘇，但復(fù)蘇具體策略目前缺少循證依據(jù)。參考創(chuàng)傷大出血的復(fù)蘇理念，出血未控制時采用限制性液體復(fù)蘇和允許性低血壓復(fù)蘇策略，建議收縮壓維持在80～90mmHg為宜。出血已控制應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓水平積極復(fù)蘇。對于急性大出血患者，條件允許應(yīng)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，綜合臨床表現(xiàn)、超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查，指導(dǎo)容量復(fù)蘇，注意預(yù)防低體溫、酸中毒、凝血病和基礎(chǔ)疾病惡化。

關(guān)于靜脈輸液量和類型，目前尚無共識。在失血性休克中，容量復(fù)蘇應(yīng)避免大量晶體液輸注，盡量減少晶體液輸注（前6小時小于3升）。等滲晶體液除了暫時擴(kuò)充血管內(nèi)容量外，沒有益處。大量輸注等滲晶體液時，呼吸衰竭、間隔綜合征（腹部和肢體）及凝血病等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加。人工膠體或高滲溶液作為嚴(yán)重出血的院內(nèi)早期治療，也沒有帶來明顯獲益。

血壓恢復(fù)至出血前基線水平，脈搏＜100次min，尿量＞0.，意識清楚，無顯著脫水貌，動脈血乳酸恢復(fù)正常等表現(xiàn)，提示容量復(fù)蘇充分。此外，靜脈曲張破裂出血輸液需謹(jǐn)慎，過度輸液可能加重出血。對于合并心肺腎疾病患者，需警惕輸液量過多引起的心力衰竭或肺水腫。

陳述4：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性上消化道出血應(yīng)及時容量復(fù)蘇，恢復(fù)并維持重要器官灌注（證據(jù)水平：高，一致率：100）。

大量失血患者需適當(dāng)輸注血液制品，以保證組織氧供和維持正常的凝血功能。以下情況時應(yīng)考慮輸血：收縮壓＜90mmHg；心率＞110次分；Hb＜70gL；血細(xì)胞比容（Hct）＜25或出現(xiàn)失血性休克。對于急性大量出血，需立即啟動當(dāng)?shù)卮罅枯斞桨高M(jìn)行輸血。盡管目前對紅細(xì)胞、血漿及血小板的比例尚無定論，但預(yù)先設(shè)定比例的血液制品（例如紅細(xì)胞、血漿及血小板的比例為1:1:1）及使用輔助藥物如鈣劑，可提供生存獲益。非活動性出血和血流動力學(xué)穩(wěn)定時無需輸注血小板，活動性出血且血小板計數(shù)＜50×109L應(yīng)輸注血小板。

應(yīng)個體化權(quán)衡輸血風(fēng)險和獲益，一般采用限制性輸血策略，推薦Hb目標(biāo)值為70～90gL。靜脈曲張出血除肝功能ChildC級外需嚴(yán)格限制輸血指征Hb＜70gL，否則可能會增加病死率。然而高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病[如急性冠脈綜合征（ACS）、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作]、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或持續(xù)大量出血的患者采用限制性輸血策略并不合適，輸血指征可放寬至Hb＜90gL或以上，避免由于大量失血可能導(dǎo)致的基礎(chǔ)疾病惡化。

對于凝血功能障礙的患者，需動態(tài)觀察凝血指標(biāo)或血栓彈力圖變化，從而實(shí)時評估凝血功能狀態(tài)。對活動性出血者，若凝血酶原時間（或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）或活化部分凝血活酶時間大于正常1.5倍時，應(yīng)輸注新鮮冰凍血漿（FFP），如果使用FFP后纖維蛋白原（FIB）水平仍低于，推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀[9]。肝硬化活動性靜脈曲張出血，若FIB＜1gL，應(yīng)輸注FFP。

大量輸血可導(dǎo)致輸血并發(fā)癥，如低鈣血癥和凝血功能障礙，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性給予鈣劑（如輸注4單位血液制品后，補(bǔ)充1g氯化鈣），并密切監(jiān)測離子鈣水平。大量輸血過程還需注意可能出現(xiàn)的低體溫、酸中毒和高鉀血癥。

陳述5：權(quán)衡輸血風(fēng)險和獲益，采取最佳輸血策略（證據(jù)水平：高，一致率：97.7）。

血管活性藥物應(yīng)用

血管活性藥物可以在失血性休克導(dǎo)致的嚴(yán)重持續(xù)低血壓狀態(tài)下使用。但目前缺乏高水平證據(jù)支持。

陳述6：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓，為保證重要器官最低有效灌注，可選擇使用血管活性藥物（證據(jù)水平：中，一致率：100）。

初始藥物治療

對于不明原因的危險性急性上消化道出血，雖然缺乏足夠證據(jù)支持，但在急診胃鏡干預(yù)可能延遲的情況下，可采取「經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥」，爭取最大可能性減少出血、嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡，為內(nèi)鏡或其他后續(xù)治療創(chuàng)造條件。

急性上消化道出血原因多為非靜脈曲張出血，因此，建議病因不明確時在內(nèi)鏡前應(yīng)用PPI。此外，肝病史或肝硬化患者由于不能排除潰瘍出血，也建議在內(nèi)鏡治療前使用PPI。有肝硬化、慢性肝病史或門脈高壓體征的患者靜脈曲張出血可能性大，此類患者往往出血量大，早期病死率較高，在內(nèi)鏡未確診前需給予包括血管收縮藥物在內(nèi)的藥物治療。

陳述7：危險性急性上消化道出血病因不明時，可靜脈聯(lián)合應(yīng)用PPI和生長抑素治療，病因明確后再行調(diào)整。（證據(jù)水平：低，一致率：98.9）。

生長抑素適用于嚴(yán)重急性食道靜脈曲張出血，嚴(yán)重急性胃或十二指腸潰瘍出血，及并發(fā)急性糜爛性胃炎或出血性胃炎的治療。因此，對于危險性急性上消化道出血病因不明時可聯(lián)合應(yīng)用PPI和生長抑素，病因明確后再行調(diào)整。

陳述8：高度懷疑為靜脈曲張出血時，推薦預(yù)防性使用抗生素（證據(jù)水平：高，一致率：83）。

因靜脈曲張出血預(yù)防性使用抗生素可以明顯改善預(yù)后，因此在高度懷疑靜脈曲張出血時，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。

3.4全面評估

推測出血病因

活動性出血，或大出血危及生命的情況被暫時控制、液體復(fù)蘇和藥物治療開始后，或病情較輕、生命體征穩(wěn)定時，應(yīng)開始進(jìn)行全面評估并推測出血病因和部位。對于疑似靜脈曲張出血要注意早期識別，可根據(jù)體征和門脈高壓風(fēng)險因素進(jìn)行評估。

急性上消化道出血病因分為急性非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。大多數(shù)是急性非靜脈曲張性出血，最常見病因包括胃十二指腸消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥，其他原因有賁門黏膜撕裂綜合征、上消化道動靜脈畸形、Dieulafoy病變等。醫(yī)源性因素包括：服用非甾體抗炎藥（NSAIDs），尤其是抗血小板藥物（如阿司匹林），內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)剝離術(shù)（EMRESD）等。

陳述9：初始處置后應(yīng)全面評估判斷出血病因（證據(jù)水平：高，一致率：100）。

動態(tài)監(jiān)測

應(yīng)持續(xù)動態(tài)監(jiān)測生命體征、血常規(guī)、凝血功能和血尿素氮等指標(biāo)。此外，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平，判斷組織缺血是否改善和液體復(fù)蘇療效，優(yōu)化液體復(fù)蘇方案。下列情況需考慮有活動性出血：

（1）嘔血、黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或排出的糞便由黑色干便轉(zhuǎn)為暗紅色稀血便，或伴有腸鳴音活躍；

（2）胃管引流液有較多新鮮血。

（3）經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)灌注的表現(xiàn)未見顯著改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定后又再下降；

（4）紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；

（5）補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)異常或再次升高。