我真不是醫(yī)二代 489.時間

（雖然新章寫好了，但我還是先給一章科普，明早上班路上替換新章，這樣也不用吃封禁了，一舉兩得。這次是一篇異種肝移植和一篇肝移植外科手術(shù)過程簡述，有興趣可以看）

異種移植突破性進展：無須免疫抑制，豬供體移植成功治愈大白鼠糖尿病

《每日科學(xué)》2010年6月29日報道——科學(xué)家向治愈糖尿病的最終目標(biāo)又邁出了一大步：來自華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院圣路易斯分院的研究人員將來自豬胚胎的胰腺細(xì)胞與成年豬的胰島細(xì)胞移植給大白鼠，成功地減輕了大白鼠的糖尿病癥狀。

豬細(xì)胞的移植可以減輕大白鼠糖尿病癥狀而無須免疫抑制藥物。第一次移植的是豬胚胎的胰腺細(xì)胞，使糖尿病大白鼠的免疫系統(tǒng)為第二次移植能產(chǎn)生胰島素的胰島細(xì)胞作好準(zhǔn)備。上圖顯示的是豬胚胎胰腺細(xì)胞（照片來源：華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院）

無須抗免疫排斥藥物，接受了移植的大白鼠能夠產(chǎn)生足夠的胰島素來控制血糖，一如豬供體就是其本身器官一般。本研究的發(fā)現(xiàn)在線《美國病理學(xué)雜志》（AmericanJournalofPathology.）。

研究者所用的方法分兩步走：首先對糖尿病大白鼠移植一簇豬的胚胎胰腺細(xì)胞，這些細(xì)胞將生長成為胰腺，含有可產(chǎn)生胰島素的胰島細(xì)胞，這樣，就讓大白鼠的免疫系統(tǒng)為幾周后的第二次移植作好準(zhǔn)備：這一次供體將為來自成年豬的胰島細(xì)胞。

這項新的研究（首例無須免疫抑制藥物的長程的、成功的跨物種豬胰島細(xì)胞移植）對有朝一日可以用相似的對策來治愈人類糖尿病而言具有前瞻性意義。由于人類胰島捐獻者可提供的數(shù)量日益減少使得供體來源十分有限、且受到患者需終身服用抗免疫排斥藥物的限制，因此豬細(xì)胞作為來源充足的供體可以同時克服前者的兩個方面的欠缺.

“雖然人類胰島細(xì)胞移植已經(jīng)治愈了一些糖尿病患者，但捐獻者太少，以至于只有小部分病人得到移植，”資深作者、醫(yī)學(xué)博士、腎病醫(yī)學(xué)Chromalloy教授MarcHammerman說。

“再者，接受人類胰島細(xì)胞移植的患者必須終身服用抗免疫排斥的藥物，也就是說，基本上就是用服用免疫抑制藥物來替代每天注射胰島素，這樣做本身就有風(fēng)險。我們的研究為治療糖尿病的一種新的方法輔平了道路，這種新方法的特色是：胰島供體實際上是無限的，而且不需要免疫抑制。”

豬的胰島素已經(jīng)用于治療人類糖尿病，從而讓這種動物成為糖尿病人的具有潛力的優(yōu)秀的胰島捐獻者。自上世紀(jì)八十年代以來，DNA技術(shù)使得制藥公司能夠生產(chǎn)人類胰島素，豬胰島素成為向糖尿病人提供的常規(guī)藥品之一，

在本項新的研究中，研究者為10只自身無法生產(chǎn)胰島素、且其葡萄糖水平極高的糖尿病大白鼠移植了幾簇豬胚胎胰腺細(xì)胞。這些細(xì)胞在豬胚胎早期發(fā)育階段提取，研究者相信這樣做就會讓大白鼠的免疫系統(tǒng)“看不見”它們，或者可以誘導(dǎo)產(chǎn)生一種免疫耐受的狀態(tài)。

12周后以及接著的幾個月，同時接受豬胚胎胰腺細(xì)胞與胰島細(xì)胞的大白鼠的血糖水平恢復(fù)了正常，表明豬胰島細(xì)胞正在產(chǎn)生充足的胰島素。而只接受胚胎胰腺細(xì)胞的對照組中的大鼠，其葡萄糖水平仍比正常為高。

研究者用多種方法認(rèn)定成功移植的豬胰島細(xì)胞已經(jīng)在此前接受了胚胎胰腺細(xì)胞移植的大鼠體內(nèi)“安家落戶”。相比之下，此前未接受胚胎胰腺細(xì)胞移植的大鼠則正在“忍受”著免疫排斥的“煎熬”。

“這是一個重大的進步，是應(yīng)用豬胰島來治療糖尿病的全新的方式，”Hammerman說，“大體上是，首次移植豬胚胎胰腺細(xì)胞使得成年豬胰島移植物得以大展身手，在無須免疫抑制藥物的情形下治愈了大白鼠的糖尿病。我們現(xiàn)在正在進行實驗，看同樣的移植策略在不用免疫抑制藥物的情形下在糖尿病靈長類動物中是否也能奏效。如果可行，那么我們希望在糖尿病人中進行相關(guān)實驗?！?p/> 在此先的研究中，Hammerman與其同事顯示了他們能夠在不用免疫抑制藥物的情形下，只用大量的豬胚胎胰腺細(xì)胞就能夠治愈大白鼠糖尿病；但他們在非人類的靈長類動物的實驗中卻受挫了：移植到靈長類動物中的豬胰腺細(xì)胞確實降低了其血糖水平，但不足以讓靈長類動物徹底擺脫注射胰島素的煩惱。

“靈長類動物比大白鼠大得多，我們認(rèn)識到必須給這類動物極大劑量的豬胚胎胰腺組織，這實際上行不通?！盚ammerman說，“成年豬胰島提供了更精粹的胰島素來源，也容易獲得。我們相信，豬胰島有效控制大鼠血糖水平而無須免疫抑制的能力將在靈長類動物實驗中獲得成功，也將在人類實驗中獲得成功。”

Hammerman以及第一作者、醫(yī)學(xué)方面研究導(dǎo)師SharonRogers都是日益興起的器官生成領(lǐng)域的領(lǐng)跑者，這一領(lǐng)域?qū)Ｗ⒂趶母杉?xì)胞及其它胚胎細(xì)胞簇（即熟知的器官原始細(xì)胞）培養(yǎng)出器官。與實際上能長成任何類型細(xì)胞的干細(xì)胞不同，原始細(xì)胞受到嚴(yán)格約束，只能變成一種特定細(xì)胞類型或構(gòu)成器官的一組細(xì)胞類型。

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OLT肝移植—受者手術(shù)程序

肝移殖手術(shù)全程包括病肝切除與供體肝植入二大階段。從病理生理角度，分為無肝前期、無肝期與新肝再灌注期。

1切口：

常用上腹弧形切口，加中點向上延伸至胸骨劍突（奔馳切口），右側(cè)切口可過腋中線，左側(cè)切口過腹直肌以遠、腋前線。應(yīng)用特制的肝移植牽拉器。進入腔腹時應(yīng)該常規(guī)取腹水標(biāo)本作細(xì)菌與霉菌的涂片，培養(yǎng)及藥敏。需要作Bypass的病人，同時應(yīng)備好左腋區(qū)與左腹股溝區(qū)。

應(yīng)切記充分滿意的止血，必要時切口以Prolene線連續(xù)縫合止血。

探查：注意對于脾亢明顯的患者，切脾后可以明顯減少術(shù)后出血，血小板用量。

2病肝切除：

2.1分離韌帶：左側(cè)檢查有無來自胃左的副肝動脈，予以結(jié)扎。

2.2解剖第一肝門：肝動脈——自肝固有一直解剖到左右動脈分叉，近肝端離斷；膽總管——注意周圍豐富的側(cè)支循環(huán)及靜脈叢，最高可以在左右膽管匯合部離斷，注意保護膽總管周圍組織以保護血供；門靜脈——分離胰腺上緣，注意胰背小靜脈需仔細(xì)結(jié)扎，一般要求分離3～5cm（PLT需要10cm）。肝切除首先始于廣泛結(jié)扎巨大的側(cè)枝血管，量大可能地減少失血。冠狀韌帶、左側(cè)三角韌帶將依次斷扎。解剖暴露肝門區(qū)在靠近病肝側(cè)分別斷離膽總管，肝動脈和門靜脈。

注意：以上致命管道斷離之前，必須得到供肝滿意的報告。

2.2顯露肝后IVC：雙側(cè)游離法，分別自左側(cè)和右側(cè)游離，右側(cè)需結(jié)扎右腎上腺靜脈，肝后下腔多可手指鈍性推開，不能推動則說明有側(cè)支，需予以結(jié)扎切斷。

2.3Bypass法（靜脈靜脈體外轉(zhuǎn)流法）：

門靜脈插管通常用28－30Fr管，腋靜脈和股靜脈用16－20Fr，注意腋靜脈的扭轉(zhuǎn)或靜脈瓣膜的存在，插管較難進入，更換小管，或改用鎖骨下靜脈。門靜脈有困難時，可改用腸系膜上靜脈，20Fr，深度2－3cm足夠，避免以后門靜脈上鉗困難。

2.4建立靜脈轉(zhuǎn)流，鉗夾肝上、下下腔靜脈，注意保持解剖位置，予以粗線固定血管鉗，肝上鉗夾注意不可過多鉗夾膈肌，避免膈神經(jīng)損傷，盡可能靠近肝臟離斷。

2.5病肝切除后，徹底止血，裸區(qū)腹膜化，1－0或2－0Prolene線連續(xù)縫合。

對于病肝難以切除者，可以先阻斷腔靜脈，再快速切肝，這樣，可以保留下腔的背側(cè)，免除腔靜脈后組織的止血。

2.6修整肝上、肝下下腔，肝上下腔的修整包括將左右中肝靜脈的隔膜打開形成一個較大的肝上下腔開口。

3供體肝植入：

手術(shù)在低溫下進行，直到移植物血流再建。4℃林格液經(jīng)供體肝門靜脈滴注，總灌洗量約為1000ml，肝臟排出的灌注液內(nèi)鉀離子濃度應(yīng)低于20mmol/L。

⑴血管吻合程序：

①吻合肝上腔靜脈，3－0Prolene，注意避免肝上下腔過長以致折疊，引起下腔靜脈高壓，吻合時距離腔靜脈切緣2－3mm外翻縫合，縫線不可過緊，避免損傷內(nèi)膜，縫合完畢留有1－1.5cm的“增寬因素”，留待靜脈充盈充分?jǐn)U張。采用Bypass法時，下步吻合肝下腔靜脈，縫合完畢前經(jīng)門脈灌注冰血漿或4℃乳酸林格液200－300ml或5人血白蛋白400ml，以清除移植物中的空氣和保存液。

②吻合門靜脈停止門脈轉(zhuǎn)流，繼續(xù)體靜脈轉(zhuǎn)流，修整受體門脈至少1cm，5－0的Prolene線連續(xù)縫合，最后兩針予以肝素鹽水沖洗。注意長度不可過長，避免扭轉(zhuǎn)，口徑相差大事，可以較小的門脈作“魚口狀”整形；吻合完畢時，，保留直徑1/3的“增寬因素”。依次放開肝上下腔（檢查吻合口有無出血）、門脈、肝下的血管鉗

③動脈重建A利用肝固有、胃十二指腸及肝總動脈的匯合部，修剪成喇叭口狀袖片，用7－0Prolene線。此時可以B超檢查肝動脈、門脈、下腔靜脈的通暢。B胃十二指腸動脈粗大時可以直接端側(cè)吻合。C變異時，或者不能縫合時，可以在腹腔干上方與腹主動脈直接吻合。

④膽管重建通常行對端吻合，6－0Mexon可吸收線，T管。

采用RouxenY法膽道重建的指征包括：

①供受者膽總管口徑不匹配；

②受者膽總管病變（繼發(fā)性膽總管硬化，原發(fā)性上行性膽道炎，膽系結(jié)石，膽道閉鎖）；

③存在惡性病變；

④受者膽總管供血不佳；

⑤壺腹或病變致膽道引流障礙等。

4.放置引流：用含抗菌素與抗霉菌藥物的灌洗液灌洗腹腔。一根右膈下下腔右側(cè)，一根右肝下，一根左肝下。

PLT受體手術(shù)的特殊之處

顯露第一肝門

膽總管——肝動脈——門脈（不切斷）

解剖第三肝門（最難點）可準(zhǔn)備Bypass

自右側(cè)一一處理肝短，直至右肝靜脈

解剖第二肝門右肝——左、中并干避免留有過長靜脈，引起吻合扭轉(zhuǎn)

迅速離斷第一肝門

無肝期開始，迅速修整肝靜脈及其共干

供肝植入關(guān)鍵差別在于肝靜脈流出道的重建

常用：供肝的肝上IVC和受體的左中共干對端吻合

其他：下腔側(cè)側(cè)吻合、下腔端側(cè)吻合等

在吻合血管時，門脈緩慢滴注血漿或其他膠體溶液，經(jīng)肝下IVC流出，吻合完畢后結(jié)扎肝下IVC

PLT的幾個特殊問題：

臨時的門腔分流：將阻斷的門脈近端與肝下下腔行端側(cè)吻合，4－0Prolene，完成第二肝門、第三肝門處理、切除病肝、完成供肝下腔靜脈吻合后，再拆除

別的血管開放程序（原位肝移植）：

①在門靜脈吻合成功后，首先開放門靜脈血流，植入肝逐漸充血，自肝下下腔靜脈殘端沖出帶有肝內(nèi)含有高鉀的殘留灌洗液和無氧代謝產(chǎn)物的血液100～200ml?；蛘唛T脈吻合不打結(jié)，注入150－200ml常溫乳酸林格液，從肝下下腔預(yù)留的未打結(jié)口流出，再把兩者的縫合線分別打結(jié)。依次開放門脈、肝上和肝下下腔。

②夾閉肝下下腔靜脈，開放肝上下腔靜脈，結(jié)束無肝期。

③開放肝下下腔靜脈。

體外轉(zhuǎn)流：

股靜脈和門靜脈用24－26F鋼絲螺旋型有側(cè)孔的直通式插管，腋靜脈用16－18F直通式動脈插管，要求轉(zhuǎn)流量1～35Lmin。泵速：1000～3500rmin。

邊緣肝素化：體內(nèi)靜注1mg/kg后插管，轉(zhuǎn)流中微泵控制0.04～0.06mg/，維持ACT（激活全血凝固時間）280－350秒，轉(zhuǎn)流結(jié)束拔管后魚精蛋白1：1～1.5：1中和，ACT正常。