我真不是醫(yī)二代 442.然后呢?

實(shí)習(xí)生之于上級(jí)醫(yī)生，第一個(gè)身份應(yīng)該是他們身邊得力的助手。

首要責(zé)任就是需要幫忙做許多雜活，其次還需要應(yīng)付一些來自病人和家屬們的提問。往往這些提問內(nèi)容千篇一律，上級(jí)醫(yī)生幾乎每天都要回答這些問題，拿來給實(shí)習(xí)生磨練耐心最好不過了。

在實(shí)習(xí)生做好助手工作的同時(shí)，他們需要扮演第二個(gè)角色，學(xué)生。

還在學(xué)習(xí)課本知識(shí)的學(xué)生毫無臨床經(jīng)驗(yàn)，處在理論知識(shí)大量填塞后的飽腹?fàn)顟B(tài)，需要盡快消化才能把這些東西化為自己的知識(shí)。

而臨床上大量病例正是醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中最好的消化酶。

醫(yī)學(xué)知識(shí)向來以量大著稱，學(xué)習(xí)知識(shí)點(diǎn)密集，學(xué)習(xí)周期也長(zhǎng)。那套藍(lán)色生死戀并不是在玩什么文藝，是真的能讓人學(xué)到生不如死。

祁鏡是非常喜歡用病例教育這些學(xué)生的，尤其是那些引起他興趣的學(xué)生。

不過面前這兩位還沒有達(dá)到這個(gè)程度，就算那個(gè)叫林奕辰的姑娘也只是性情對(duì)他胃口罷了，真要談及實(shí)力，還得好好考察一番才行。

匯報(bào)病史、表達(dá)出自己的診斷思路，并且列出自認(rèn)為最有可能的病因，就是一個(gè)不錯(cuò)的考察方法。

“45歲女性，4天前在無明顯誘因的情況下，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的結(jié)膜及全身黃疸。有肌肉酸痛，渾身乏力，服用過解熱鎮(zhèn)痛藥后癥狀無緩解。”

林奕辰才大三，因?yàn)獒t(yī)學(xué)知識(shí)水平有限，便被安排站在一旁，負(fù)責(zé)匯報(bào)工作。

而另一位大五的實(shí)習(xí)男生，也就是她的學(xué)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)病歷匯報(bào)的板書。

其實(shí)這套組合當(dāng)初祁鏡和胡東升在外科icu的辦公室里也用過，為的是季廣浩的肝。雖然現(xiàn)在他們手里的病人也是肝膽方面的問題，但陳述病情的水平完全不能比。

當(dāng)初經(jīng)歷過了祁鏡的訓(xùn)練，胡東升初露鋒芒，配合起來也很順手。比起那時(shí)的他，林奕辰身上有作醫(yī)生品性，但知識(shí)和能力上還是差了些。

而她那位學(xué)長(zhǎng)，還長(zhǎng)了兩歲，相比起來就顯得平庸了。

如果是別人，或許祁鏡會(huì)把這些歸結(jié)于學(xué)醫(yī)時(shí)間上的差異，畢竟胡東升當(dāng)初是即將踏入實(shí)習(xí)行列的準(zhǔn)大五學(xué)生。但林奕辰是個(gè)活脫脫的醫(yī)二代，有這樣的家庭背景，單靠從小到大的知識(shí)熏陶，就應(yīng)該有更扎實(shí)的基礎(chǔ)。

可惜，再次接觸下來后，事實(shí)似乎并非如此......

男生在白色寫字板上寫下了幾個(gè)癥狀：黃疸、肌肉酸痛、渾身乏力、服藥無緩解，然后還不忘標(biāo)上4天的時(shí)間。

林奕辰往后翻了一頁，挑了幾個(gè)指標(biāo)異常的檢查單說道：“病人留觀后立即查了肝功能，其中谷草轉(zhuǎn)氨酶490，堿性磷酸酶160，乳酸脫氫酶533，總膽紅素368，直接膽紅素253......”

“等等?！?p/> 胡東升在旁聽著覺得不對(duì)味，連連叫停：“不要機(jī)械性地報(bào)數(shù)字，你這樣一個(gè)個(gè)匯報(bào)太占時(shí)間，之后還有十幾個(gè)病人要討論呢?！?p/> “哦?！绷洲瘸娇粗掷餀z查單里上上下下的箭頭，組織整理了一下語言，“病人化驗(yàn)報(bào)告中，有明顯的肝酶高，膽紅素高，以直接膽紅素升高為主，還有凝血功能障礙......”

癥狀對(duì)學(xué)生來說比較熟悉，畢竟平時(shí)也能遇到，說起來輕松，記起來也輕松。

急診不像住院部，病歷本里記錄的內(nèi)容非常有限，除了一些檢查單外，就是治療了?？蛇@個(gè)病人就給了些保肝治療，沒再寫別的東西。

“沒了？”

“沒了?！绷洲瘸接滞蠓藘身摚瑩u搖頭，“后面都是空白。”

祁鏡皺起了眉頭，看向胡東升：“沒了？”

胡東升搖搖頭，然后湊到了祁鏡耳邊輕輕地說了兩句：“有幾個(gè)檢查單剛出，東西在病人手里還沒來得及貼。”

這種情況不少見，醫(yī)生沒來得及寫，所以病歷本上是空白，也正好可以考一考他們：“如果是你們見到這個(gè)病人，現(xiàn)在化驗(yàn)單的結(jié)果是這樣的，那接下去應(yīng)該查什么？”

“這......”

敘述記錄就是機(jī)械性的操作，和自己動(dòng)腦想診斷思路是完全兩個(gè)概念。

病人今天剛?cè)朐?，本來資料就少，檢查結(jié)果也是剛出，他們還是夜班。面對(duì)五十來個(gè)病人，他們了解情況肯定沒那么快。不過該有的診斷思路肯定得有，這必須是看到病人后第一時(shí)間跳出來才行。

這是祁鏡對(duì)實(shí)習(xí)生的基本要求，連這點(diǎn)都做不到的話，實(shí)力可想而知。

“要查乙肝吧。”林奕辰忽然想到了什么，“乙肝中后期肝臟損傷加重，應(yīng)該會(huì)出現(xiàn)黃疸吧？”

祁鏡點(diǎn)點(diǎn)頭：“然后呢？”

“然后？”李亦辰皺了皺眉頭，忍不住看向了自己的師兄，“還有然后？”

男生一開始還沒反應(yīng)過來，聽到乙肝兩個(gè)字后這才想到了：“哦，對(duì)了，還有其他肝炎，甲肝、丙肝、戊肝?！?p/> 如果是自己手里的實(shí)習(xí)生，反應(yīng)那么慢肯定要被祁鏡數(shù)落兩句。不過這兒好歹是一院，他要求沒那么高，算是非常寬容了：“然后呢？”

“然后就是做B超吧?！?p/> “嗯，不錯(cuò)，然后呢？”祁鏡的“然后”并沒有結(jié)束，不知為什么問了一句，“如果B超沒發(fā)現(xiàn)異常，然后呢？”

“那就做ct！”

“ct結(jié)果也是正常的呢？”

“ct也......”

林奕辰和男生額頭掛下好幾條黑線，這么多帶教老師，手里有各種教學(xué)方法，可從沒見過這樣的。

兩人有點(diǎn)懵：怎么還有然后？沒然后了吧？

血常規(guī)基本正常，幾個(gè)蛋白稍稍有些不太好但沒什么意義?，F(xiàn)在已經(jīng)查了肝功能、查了凝血、查了肝炎，查了b超和ct，還要查什么？難道還要做MRI？

兩人面面相覷，不知道接下去還要查什么，最后只能把視線放回到了祁鏡身上：“難道要做mri？”

“嗯，近了?！逼铉R點(diǎn)點(diǎn)頭，“再往前想想。”

還往前？MRI不是到頭了嗎？

“......”林奕辰嘆了口氣，搖搖頭，“祁老師，我們不知道?！?p/> 祁鏡知道了兩人的極限，也沒急著說答案，而是給高健使了個(gè)顏色，讓他從剩下的一院14份病人名單里又找了一位出來。高健起身，把病歷本送到了他們手里：“這也是個(gè)黃疸病人，你們看看吧。”

又是黃疸？

這時(shí)林奕辰似乎摸到了祁鏡這次找實(shí)習(xí)生的目的，笑著問道：“祁老師，你不厚道啊，找我們來是考我們呢？”

“本來我沒想考的?！?p/> 祁鏡沒想到她直接問了出來，倒是絲毫不顧及自己這個(gè)上級(jí)醫(yī)生的感受。當(dāng)然他本來就喜歡這種性格，在診斷疾病面前，醫(yī)生互相之間沒必要留面子。

當(dāng)然了，這是以實(shí)力足夠?yàn)榍疤岬摹?p/> 祁鏡笑了笑，手指有節(jié)律地輕輕敲著桌面：“這不你來了么，我突然來了興趣。你要是覺得沒意思，那就算了。”

說完，身邊的紀(jì)清就準(zhǔn)備收拾東西，開始正式鑒別診斷。

不過林奕辰脾氣很倔，聽了這種話沒辦法當(dāng)做什么都沒發(fā)生過，連忙說道：“別，祁老師那么好興致，我肯定奉陪。”

“那，繼續(xù)。”

第二個(gè)病人是個(gè)50歲的男性，進(jìn)行性加重黃疸5天，主題依然還是黃疸。

他在一月前無明顯誘因的情況下，突然出現(xiàn)腹部脹痛，有緩解的時(shí)候，但斷斷續(xù)續(xù)一直存在。5天前腹痛突然加重并出現(xiàn)了黃疸，病人無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無發(fā)熱寒戰(zhàn)。

“既然你們接受，那就繼續(xù)?！逼铉R指著他們手里的病歷本，“病人情況在你們手里，檢查在我手里，說說你們的診斷思路，看看能不能和你們的上級(jí)醫(yī)生的思路對(duì)上?！?p/> “先查血常規(guī)?！?p/> 祁鏡手里確實(shí)捏了一把檢查單，看了第一張上的數(shù)據(jù)，然后掀開放在了一邊：“血常規(guī)一切正常?！?p/> “肝功能?！?p/> 祁鏡掀開第二張：“有點(diǎn)糖尿病，肝酶輕度升高，肝酶谷草/谷丙比值0.5，膽紅素升高?！?p/> 林奕辰似乎對(duì)祁鏡說的這些內(nèi)容有些遲疑，但稍稍停頓了片刻后還是繼續(xù)說了下去：“凝血功能？”

祁鏡又在這兒耍了個(gè)小花招，反倒把原本應(yīng)該說高低的檢查項(xiàng)目改成了具體數(shù)字，和胡東升打了個(gè)反差：“pt49，aptt59?！?p/> “pt是血漿凝血酶原時(shí)間，正常范圍是1113，aptt是活化部分凝血活酶時(shí)間，正常范圍3143，病人有凝血功能障礙?！北粏柕搅俗约菏煜さ牡胤剑洲瘸叫那椴诲e(cuò)，展現(xiàn)的基本功也不錯(cuò)。

這也讓祁鏡覺得奇怪，本不該她這位大三學(xué)生了解的檢查數(shù)據(jù)反而記得非常清楚。

不過林奕辰并沒有滿足，常規(guī)檢查數(shù)值是之前被自己父母強(qiáng)迫記下的，現(xiàn)在一眼看出化驗(yàn)單上的異常能幫她出風(fēng)頭，但沒辦法做診斷。

她的危機(jī)并沒有結(jié)束。

“接下去查腎功能和血液生化?！?p/> 祁鏡又順著次序掀開了第四、第五張，仿佛她的思路早就被他掐中了一樣：“正常?！?p/> “那B超呢？”

祁鏡眉毛一挑，看到了第五張，這是帶有B超畫面截圖的檢查單：“膽囊結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，肝臟、脾臟和腎臟未見明顯異常。”

整個(gè)問答都是林奕辰在主導(dǎo)，男生好歹比她高了兩屆，要是再不插嘴說話，恐怕就要被比下去了。他趁著林奕辰還在考慮B超結(jié)果的時(shí)候，急忙說道：“膽結(jié)石？”

“嗯?！?p/> “肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張......”男生馬上展現(xiàn)出了兩屆學(xué)長(zhǎng)功力上的差距，“是梗阻性黃疸！”

“呵呵，不錯(cuò)啊，能想到梗阻性黃疸?！逼铉R輕輕地拍了拍手，淡淡地笑道，“然后呢？”

“怎么又是然后？梗阻性黃疸不是診斷嗎？”

“嗯？你是不是對(duì)診斷有什么誤解？一個(gè)梗阻性黃疸就把我打發(fā)了？”剛說完，祁鏡馬上意識(shí)到自己有點(diǎn)失態(tài)，立刻把流露出的表情又切換了回來，“還是再想想吧，要確診需要做什么檢查？”

男生咬了咬嘴唇，被祁鏡如此調(diào)戲之下總感覺得之前說的檢查流程出了問題。但就是這么一愣神，機(jī)會(huì)又被林奕辰搶了過去：“還是繼續(xù)做ct咯。”

祁鏡點(diǎn)點(diǎn)頭，拿出手里倒數(shù)第二張檢查單，像是說書一樣念道：“膽總管下段狹窄，管壁增厚，增強(qiáng)掃描似有結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。其上肝內(nèi)、外膽管輕度均勻擴(kuò)張，內(nèi)未見異常高密度影和結(jié)節(jié)、腫塊影。膽囊體積增大，其內(nèi)也未見異常密度影?！?p/> 這些說完，已經(jīng)明確了梗阻性黃疸的診斷，但源頭并沒有找到。

“這......”

“繼續(xù)做MRI？”

祁鏡嘆了口氣，又看向了高健。

又是一本病人的病歷本，而主題又是黃疸。

男，55歲，急性卒中，頭痛，神志清醒，有一側(cè)中樞性面癱、舌癱，單側(cè)病理征陽性。血沉不高，無肝功能損害，血糖較高，頭顱ct檢查，發(fā)現(xiàn)低密度梗死灶。

這些只是病人的基礎(chǔ)情況，讓人詫異的是全身皮膚黃染。

而這一次，祁鏡不再問他們檢查流程，而是把檢查一股腦全丟給了他們：“所有的診療經(jīng)過都在這兒，檢查結(jié)果也在這兒。”

黃疸需要做的檢查就那幾樣，其實(shí)林奕辰和她的那位師兄已經(jīng)說得差不多了，只是還差了最后一口氣罷了。擺在面前的這位，黃疸非常嚴(yán)重，但擺在面前的檢查報(bào)告卻都是正常的。

“說說鑒別診斷吧?！?p/> “......”兩人沒了聲音。

紀(jì)清有些看不下去了，幫著打起了圓場(chǎng)：“好了，你也該玩夠了吧。能把剛才那兩個(gè)病人說清楚就不錯(cuò)了，這病人有些超綱了。”

“我就要個(gè)鑒別診斷而已”祁鏡嘆了口氣，“算了?！?p/> 紀(jì)清遠(yuǎn)比祁鏡要來得和善，馬上肯定了兩人的實(shí)力：“剛才說的不錯(cuò)，只是最后臨門一腳有點(diǎn)欠缺，恐怕是沒去過普外和消化科吧。”

兩人點(diǎn)點(diǎn)頭。

“梗阻性黃疸首先要排除什么？”紀(jì)清看著他們，晃了晃手里的檢查單，“CA?！?p/>