當(dāng)醫(yī)生遇上不正經(jīng)系統(tǒng) 762、7T超高場(chǎng)強(qiáng)磁共振

“另外，你們女兒的腦電圖雖然完全正常，如果FCD隱藏在大腦深部的話，是難以在頭皮上記錄到癲癇波的?！?p/> “有2個(gè)疑似的病灶?！标惪】催^(guò)女孩的磁共振后，決定為她安排最新的7T超高場(chǎng)強(qiáng)磁共振檢查進(jìn)行確認(rèn)。

臨床工作中，除了影像科以外，恐怕沒(méi)有另一個(gè)臨床科室像神經(jīng)科一樣鐘愛(ài)磁共振，也不會(huì)有其他科室的臨床醫(yī)生像神經(jīng)科醫(yī)生一樣執(zhí)著于將臨床與影像，尤其是磁共振相結(jié)合。

曾經(jīng)有放射科的老師開(kāi)玩笑說(shuō)：。

隨著科技的進(jìn)步，影像設(shè)備也在迅速的進(jìn)步中，磁共振的場(chǎng)強(qiáng)越來(lái)越大，從曾經(jīng)的0.5T到1.5T、3.0T，現(xiàn)在7T場(chǎng)強(qiáng)磁共振漸漸進(jìn)入我們的視野。

省一醫(yī)是前幾年才引入7T場(chǎng)強(qiáng)磁共振，當(dāng)時(shí)，在國(guó)內(nèi)是第二臺(tái)！當(dāng)年，全世界也只有一百多臺(tái)！而中國(guó)僅有兩臺(tái)，另外一臺(tái)，在中科院生物物理研究所。

當(dāng)然，現(xiàn)在遠(yuǎn)不止這個(gè)數(shù)目了，但也不多。

對(duì)于藥物難治性局灶性癲癇，手術(shù)是一種可行的治療方案，術(shù)前評(píng)估時(shí)需要明確致癇灶，常規(guī)場(chǎng)強(qiáng)的磁共振檢查常常不能發(fā)現(xiàn)致癇灶，故目前臨床常常須結(jié)合神經(jīng)電生理檢查、PET掃描、腦磁圖檢查等綜合分析來(lái)定位?，F(xiàn)有研究表明，對(duì)可疑部位行7T磁共振掃描可以提高病變的發(fā)現(xiàn)率。

MS和MNO因?yàn)槠渑R床癥狀以及影像表現(xiàn)皆有諸多相似之處，但其治療方法卻有不同，故其鑒別一直是臨床上一件重要卻又十分困難的事情。7TMRI可能為這兩種疾病的鑒別診斷及MS的病理生理研究提供一種新的思路。有研究表明磁敏感加權(quán)成像以及MR定量磁敏感圖可能對(duì)鑒別此兩種疾病有所幫助。

病灶在磁敏感加權(quán)成像上顯示低信號(hào)，在QSM上顯示高信號(hào)被定義為鐵負(fù)載病灶，約半數(shù)MS患者存在鐵負(fù)載病灶，而MNO患者中不會(huì)出現(xiàn)鐵負(fù)載病灶。另外，借助QSM，還有研究發(fā)現(xiàn)MS患者基底節(jié)區(qū)的改變。

運(yùn)用了這臺(tái)先進(jìn)的設(shè)備之后，果然，陳俊成功發(fā)現(xiàn)了非常隱匿的病灶，正在女孩大腦右側(cè)額葉的腦溝底部。

其實(shí)，陳俊不用這臺(tái)設(shè)備也能知道目標(biāo)病灶，但是，那缺乏“診斷依據(jù)”啊。他怎么跟人解釋呢？還好省一醫(yī)有這么個(gè)設(shè)備。

經(jīng)過(guò)科室的專(zhuān)家會(huì)診，詳細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)利弊，陳俊決定對(duì)女孩的病灶和周邊區(qū)域進(jìn)行直接切除。

陳俊探測(cè)到這個(gè)病變區(qū)域存在非常局限和密集“癲癇波”，并對(duì)病灶和癲癇灶都做了準(zhǔn)確、徹底的切除，手術(shù)后病理報(bào)告也證實(shí)了陳俊的判斷——女孩的癲癇是正是由這個(gè)異常的FCD病灶引起的，為FCDIIb型。

從此以后，女孩恢復(fù)了正常。只有生過(guò)病的人，才知道正常是多么可貴！

當(dāng)然，女孩出院之后，還是要吃藥，但是隨著時(shí)間的推移，抗癲癇藥物的量可以越來(lái)越少。

這臺(tái)手術(shù)，對(duì)于女孩和其家人來(lái)說(shuō)，無(wú)論是大人的工作，還是小孩的學(xué)業(yè)，抑或是全家人的生活品質(zhì)，都是一個(gè)值得紀(jì)念的轉(zhuǎn)折點(diǎn)！

用女孩的話來(lái)說(shuō)，生活步入正軌，陽(yáng)光竟然是如此明媚！

女孩一家人給陳俊送來(lái)了錦旗，一家人都笑得跟個(gè)孩子似的。

“謝謝你，謝謝陳醫(yī)生。您可以說(shuō)是我家孩子命中的貴人！”女孩的媽媽十分激動(dòng)地說(shuō)道。

陳俊自然謙虛幾句，然后給他們交代一些出院后的注意事項(xiàng)，以及女孩的飲食禁忌等。講得非常詳細(xì)，非常有耐心。

陳俊在自媒體上分享女孩的故事，他告訴大家，癲癇是常見(jiàn)的神經(jīng)科疾病，癥狀表現(xiàn)多樣，一部分患者表現(xiàn)為發(fā)作性的意識(shí)喪失，肢體抽搐，口吐白沫等癥狀，俗稱(chēng)“羊癲瘋”。約30的癲癇患者藥物治療效果不佳，癥狀反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響患者生活。

目前，藥物難治性癲癇有多種后續(xù)治療方案，如生酮飲食，手術(shù)切除和神經(jīng)調(diào)控治療等。

當(dāng)然，每種治療方案適合不同的患者。

比如手術(shù)切除。手術(shù)切除是難治性癲癇最有效、最理想的治療手段。切除性手術(shù)適用于局灶性癲癇患者，即患者的癲癇起源于某一特定的病灶。常見(jiàn)的病灶包括海馬硬化、腫瘤、血管畸形和局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良等。約7080的患者可以在切除后治愈癲癇。

而神經(jīng)調(diào)控手術(shù)則是通過(guò)外源性電磁刺激干預(yù)大腦的異常放電而減少癲癇發(fā)作，目前主要包括迷走神經(jīng)刺激、深部腦刺激和反應(yīng)性電刺激等。其中VNS和DBS刺激模式相對(duì)固定，而RNS可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)癲癇灶的異常放電，當(dāng)識(shí)別到癲癇發(fā)作后給予實(shí)時(shí)電刺激從而阻斷發(fā)作，對(duì)患者的病情監(jiān)控和癲癇控制具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

目前，國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的首款RNS刺激器已在省一醫(yī)成功植入，RNS治療手段也需要對(duì)癲癇灶部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位。

而生酮飲食則是一種針對(duì)難治性癲癇的飲食療法。通過(guò)高脂肪，適量蛋白和低碳水的飲食結(jié)構(gòu)，迫使人體代謝脂肪酸獲取能量，并產(chǎn)生大量酮體對(duì)抗癲癇。生酮飲食需在營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師的指導(dǎo)下開(kāi)展，嚴(yán)格控制碳水化合物攝入，堅(jiān)持每日適量運(yùn)動(dòng)，定期監(jiān)測(cè)代謝指標(biāo)，可顯著減少癲癇發(fā)作。

難治性癲癇后續(xù)治療方案的選擇主要依據(jù)患者病情，手術(shù)切除癲癇灶是治愈率最高的治療手段。當(dāng)病灶無(wú)法切除時(shí)，可選擇神經(jīng)調(diào)控手術(shù)或生酮飲食等療法。

一般來(lái)說(shuō)，做手術(shù)是要進(jìn)行評(píng)估的，符合手術(shù)指征，才會(huì)安排相關(guān)手術(shù)。

而癲癇手術(shù)，需要準(zhǔn)確定位病灶。這需要經(jīng)過(guò)一系列系統(tǒng)的評(píng)估。如患者的癥狀特點(diǎn)、腦電圖放電部位可以幫助醫(yī)生判斷病灶的大致位置。通過(guò)影像學(xué)檢查，例如磁共振成像和大腦葡萄糖代謝成像。

然而很多患者在接受詳細(xì)檢查和評(píng)估后仍然不能發(fā)現(xiàn)病灶，這種情況稱(chēng)為“無(wú)灶”性癲癇。

無(wú)灶性癲癇的外科治療長(zhǎng)期以來(lái)都是臨床難點(diǎn)，癲癇灶定位還需要進(jìn)行顱內(nèi)腦電圖的評(píng)估分析，它是一項(xiàng)技術(shù)要求比較高的診斷方法。

陳俊在文中寫(xiě)道，無(wú)灶性癲癇并不一定意味著患者沒(méi)有病灶，而有可能是病灶過(guò)于微小而難以被識(shí)別。FCD正是無(wú)灶性癲癇中最常見(jiàn)的致病“元兇”。微小的FCD病灶往往需要高分辨磁共振掃描才有可能被捕捉到。然而，一位癲癇患者的高分辨磁共振包括幾百上千張圖像，而FCD病灶有可能就隱藏某個(gè)角落中，常規(guī)的肉眼閱片識(shí)別是存在局限性的。

所以，省一醫(yī)研究出了一種采用PETMRI融合和磁共振定量分析等多模態(tài)影像評(píng)估手段，使隱藏于大腦中的微小病灶突出于正常背景，顯著提高了無(wú)灶性癲癇中隱匿性微小病灶的檢出率，相關(guān)成果還陸續(xù)發(fā)表在Epilepsia和EJNMMI等權(quán)威雜志上，并受到過(guò)國(guó)際同行的認(rèn)可與關(guān)注。

而7T磁共振就是其中很重要的一項(xiàng)儀器，有助于解密癲癇隱匿“元兇”。

因?yàn)?T超高場(chǎng)強(qiáng)磁共振擴(kuò)大了視野，讓我們能超越過(guò)往所見(jiàn)，看見(jiàn)原先未所見(jiàn)的細(xì)節(jié)深度，它比臨床常規(guī)使用的3T磁共振場(chǎng)強(qiáng)更高，具有更高的信噪比和分辨率，對(duì)大腦的成像更加清晰，有利于發(fā)現(xiàn)更微小的病灶。

但體內(nèi)有金屬鋼板、心臟起搏器、金屬假牙的患者，或者有幽閉恐懼癥等無(wú)法配合的患者不能接受該檢查。

掃描過(guò)程與常規(guī)磁共振基本相同?；颊咧恍杼芍鴴呙鑳x中，保持頭部不動(dòng)即可，掃描時(shí)間需一小時(shí)左右。7T磁共振沒(méi)有輻射，不會(huì)對(duì)身體健康造成不良影響，僅少數(shù)患者在掃描床移動(dòng)過(guò)程中會(huì)感到短暫的頭暈。目前7T磁共振在我國(guó)仍屬于臨床研究范疇，在省一醫(yī)，符合條件的患者，其實(shí)是可以免費(fèi)掃描的。

這也算是一個(gè)“福利”？

周三的早晨，雖然才早上七點(diǎn)不到，但早已經(jīng)是朝陽(yáng)萬(wàn)道。

雖然天氣好，可是，生病，有著生命危機(jī)的人仍舊不少。文學(xué)作品中，天氣的好壞是劇情的渲染。但現(xiàn)實(shí)中，每一天都有悲劇和喜劇，蕓蕓眾生，悲歡離合與天氣并沒(méi)有太大的關(guān)系。

一輛救護(hù)車(chē)“嗚啦嗚啦”駛?cè)肓耸∫会t(yī)的大門(mén)，停在了急診大樓前。醫(yī)護(hù)人員迅速將患者抬進(jìn)搶救室。

患者寧一已無(wú)法言語(yǔ)，她的右側(cè)肢體也無(wú)法活動(dòng)。陪同而來(lái)的丈夫告訴醫(yī)生：“是這樣的，早上六點(diǎn)多，我老婆突然毫無(wú)征兆地摔倒在家里的衛(wèi)生間門(mén)口，扶起來(lái)就已經(jīng)半身不遂了，所以我馬上叫了救護(hù)車(chē)?！?p/> 然后，接診的雷廣平迅速給患者安排CT、抽血等一系列檢查，同時(shí)，讓劉璐趕緊聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科的專(zhuān)家過(guò)來(lái)會(huì)診。因?yàn)槔讖V平推測(cè)，這極有可能是腦梗。

劉璐心說(shuō)，這又到陳俊顯身手的時(shí)候了，如果陳俊在上班，她自然要第一時(shí)間聯(lián)系陳俊的。

很快，神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科的幾名專(zhuān)家就先后趕來(lái)了。陳俊自然也在其中。

“雷哥，怎么回事？”陳俊低聲向雷廣平問(wèn)道。

雷廣平悄然說(shuō)道：“我感覺(jué)這個(gè)事情沒(méi)那么簡(jiǎn)單?！彼蛯⒒颊哒煞虻氖稣f(shuō)講了一遍。隨后，檢查報(bào)告出來(lái)，大家一起研究病情，會(huì)診，討論。

CT血管造影顯示：患者左側(cè)大腦中動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致腦部該區(qū)域血流堵塞、血管不顯影。

檢查明確、癥狀明顯，急性腦梗！

陳俊也皺起了眉頭。因?yàn)?，這個(gè)事確實(shí)不簡(jiǎn)單。

腦梗塞，是腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化，臨床表現(xiàn)為意識(shí)喪失、半身不遂、言語(yǔ)障礙、感覺(jué)障礙等。

這個(gè)病，通常是發(fā)生在老年人身上的疾病，患病人群也常有高血脂、高血壓、高血糖等“三高”表現(xiàn)。雖然近年來(lái)腦梗塞有年輕化的趨勢(shì)，但它一旦發(fā)生在非常健康的年輕人身上，病因往往沒(méi)有那么簡(jiǎn)單……很多時(shí)候，可能有其他原因。

這名患者才三十出頭，據(jù)家屬說(shuō)，從不熬夜，飲食也很規(guī)律，還時(shí)常運(yùn)動(dòng)，身體素質(zhì)很好，發(fā)病前，也沒(méi)有任何異常，怎么一覺(jué)醒來(lái)，就腦梗塞了呢？這就是更加令人懷疑腦梗塞的具體原因了！

不過(guò)，現(xiàn)在沒(méi)有時(shí)間來(lái)糾結(jié)這個(gè)，救人要緊，情況相當(dāng)危險(xiǎn)，病情十萬(wàn)火急。

于是，神經(jīng)內(nèi)、外科立即開(kāi)通急診綠色通道，以最快速度將患者送至手術(shù)室進(jìn)行取栓手術(shù)。

陳俊一邊參與術(shù)前準(zhǔn)備，一邊也在尋思，想要找出引發(fā)患者腦梗的“真兇”。

除了糖尿病、肥胖、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心律失常等疾病外，腦梗塞與各種原因的脫水、動(dòng)脈炎、休克、血壓下降過(guò)快過(guò)大同樣關(guān)系密切。臨床上，健康的年輕人突發(fā)腦梗，多與外傷、脫水、血液疾病等有關(guān)。

省一醫(yī)也曾救治過(guò)多例動(dòng)脈夾層引發(fā)的腦梗塞。比如有一位患者是中學(xué)生，在跑步過(guò)程劇烈甩頭，從而引發(fā)了頸動(dòng)脈夾層；還有一個(gè)患者是一個(gè)大媽?zhuān)捎诓划?dāng)使用了頸椎按摩器，從而誘發(fā)了椎動(dòng)脈夾層。

而這名患者的血檢結(jié)果十分正常，完全排除了“三高”等常見(jiàn)誘因。

“會(huì)是頸動(dòng)脈夾層嗎？”以前在急診科干過(guò)，陳俊可謂是身經(jīng)百戰(zhàn)，年紀(jì)輕輕看遍世間百態(tài)，這時(shí)候腦中閃過(guò)了一個(gè)念頭。

“她受過(guò)外傷嗎？”陳俊過(guò)去，突然拉住了患者的丈夫詢(xún)問(wèn)道。

“沒(méi)有，她一直都好好的！”患者丈夫的語(yǔ)氣顯得十分果斷，但是眼神卻閃爍了一下。

陳俊立刻冷笑，喝道：“你是不是打過(guò)她？”

“沒(méi)有！”患者頓時(shí)慌亂，但還是斬釘截鐵地說(shuō)道。隨后又指著陳俊罵道，“你身為醫(yī)生，不去好好救人，還在這里啰里啰嗦，你這樣算是一名合格的醫(yī)生嗎？”