醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)手記中 07.水腫(1)

咳咳咳……

許久沒給大家進(jìn)行常規(guī)醫(yī)療知識科普了，今天來科普一下水腫，我們先來說一說正常的水腫。

你也許經(jīng)常從別人的口中聽到“我早上起床之后，臉好腫。”這樣的抱怨。

這時(shí)，你會告訴他/她，“可能是你昨天晚上水喝多了，或者吃的東西太咸了。”

對的，如果說前一天晚上水喝得很多，或者吃的東西比較咸，都會導(dǎo)致第二天早上起床之后，臉看上去比較腫，但這只是正常的水腫，除了稍稍地影響顏值以外，其他沒什么大毛病。

如果你怕第二天早上起床顏面部水腫的話，那你前一天晚上就吃清淡一些，睡前少喝點(diǎn)水。

主要想跟大家嘮嘮不正常的、疾病的水腫是什么樣子的，以及這些不正常的、疾病導(dǎo)致的水腫是如何形成的，大家且聽我簡易的說上兩句大白話。

水腫這個(gè)癥狀根據(jù)分類的標(biāo)準(zhǔn)不同，又可以分為好幾類，譬如說，如果按照水腫的范圍來分的話，可以分為全身性水腫、局部性水腫、積水。

來舉個(gè)例子好理解，我好懶……簡單舉個(gè)例子，局部水腫：后組病人有個(gè)大哥？？水腫，之前血管外科那個(gè)“難搞”的病人，除了胳膊腫，其他什么地方都不腫。

積水，例如：胸腔積水、腹腔積水等等。

如果換一個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)，譬如說，根據(jù)按壓之后是否發(fā)生凹陷，又可以分為凹陷性水腫和非凹陷性水腫。

所以在不同的分類標(biāo)準(zhǔn)下，有不同的水腫概念，但是大體的水腫的意義，就是我們?nèi)粘Ｋ斫獾降模和Ａ粼谏眢w上導(dǎo)致身體腫起來。

沒有重點(diǎn)的講解是沒有很大意義的，（掩飾一下我的懶惰），點(diǎn)重點(diǎn)，說一下腎源性水腫和心源性水腫。

之前講過腎衰竭的病人需要控制每日的蛋白質(zhì)攝入量（忘記了的小朋友，記得翻回去復(fù)習(xí)看一眼），腎源性水腫和心源性水腫都是全身性水腫，整個(gè)人從頭到腳都是腫的，我見過一個(gè)最終死于心力衰竭的腎病病人，他的心源性水腫非常典型，整個(gè)人就像是被注了水，皮膚腫脹緊繃得發(fā)亮，從顏面部到腳丫子都是腫胖腫胖的，全身血管條件也不好。

怎么區(qū)分腎源性水腫和心源性水腫呢？

開始的部位不一樣：腎源性水腫通常是從眼瞼、顏面部開始浮腫，而心源性水腫一般是先從腳踝部開始然后向上延及全身。

伴隨癥狀也不一樣：心源性水腫一般發(fā)展比較緩慢，而且移動性比較小，一般都伴有一些胸悶、氣短、心功能不全等癥狀；而腎源性水腫一般發(fā)展速度特別快，移動性也比較大，通常伴有高血壓、蛋白尿、血尿等癥狀。

就這么簡單，沒有什么很難的鑒別方法。

這里我主要講一下腎源性水腫的原因（心源性水腫的原因你們感興趣的話，可以去網(wǎng)上搜一下專家的回答），腎源性水腫主要有兩個(gè)原因。

一個(gè)原因是腎小球?yàn)V過率下降，但是嘞，腎小管重吸收功能相對正常造成“球—管失衡”以及腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)下降，從而引起水鈉潴留導(dǎo)致水腫。

是不是看不懂？沒關(guān)系，反正你們又不用考試，掃一眼就行了。

前面這個(gè)原因是導(dǎo)致腎炎性水腫的機(jī)制，我再講一下導(dǎo)致腎病性水腫的機(jī)制，兩個(gè)不一樣，不可相同而語。

腎病性水腫主要是因?yàn)殚L期的蛋白尿造成血漿蛋白減少，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙，產(chǎn)生水腫。

從肉眼如何鑒別這兩種不同機(jī)制的水腫呢？

我來講一下，前面腎炎性水腫一般都是從眼瞼、顏面部開始腫，水腫用手指按壓呈現(xiàn)出來的凹陷并不明顯，同時(shí)因?yàn)樗c潴留比較嚴(yán)重，所以通常伴有高血壓。

腎病性水腫的水腫程度一般比較嚴(yán)重，而且多從下肢部位開始，也就是先腫腿，有的病人甚至?xí)[到感覺腿里面好像灌了鉛一樣的沉重，腎病性水腫通常都是全身性的、體？性的、凹陷性，大部分病人沒有伴隨高血壓的癥狀。

“水腫怎么治療啊？”這也是困擾很多腎病科大夫的問題。

因?yàn)槟I臟疾病導(dǎo)致的水腫真的不好治，而且治療效果還因人而異，并不是在某個(gè)病人身上有效的治療方案就可推之四海而皆可了。

先從飲食方面講腎臟疾病水腫該注意啥，首先就是注意限制鈉鹽的攝入，這樣能稍微減輕水鈉潴留的情況，每日鈉鹽攝入量以23g，（正常人是每日6g），其次是液體攝入，因?yàn)楸旧硭[就是水液從身體里排不出，你還攝入過多水分，這不就加重了水腫的情況么？

根據(jù)每天的小便量和水腫的程度來定每天的液體攝入量，如果每天小便量大于1000ml，一般情況下不用嚴(yán)格限制液體攝入量，但也不能過多地喝水（只有這種情況下，醫(yī)生不會對病人說，你多喝點(diǎn)水……）。

可能大家都恨死醫(yī)生每次在你去門診看病的時(shí)候，不管你是感冒發(fā)燒，還是胃腸不舒服都會告訴你多喝點(diǎn)水……

如果說水腫得很嚴(yán)重，每天的小便量不到500ml，就應(yīng)該嚴(yán)格限制液體攝入量了，這個(gè)時(shí)候，每天的液體攝入量的量數(shù)為前一天24小時(shí)小便量的大小500ml，每次到這里我都要給大家舉一下計(jì)算的例子。

譬如說，某個(gè)病人前一天24小時(shí)的小便量是350ml，那么請計(jì)算他第二天的液體攝入量為多少？

根據(jù)上面給出的計(jì)算方法，350ml500ml850ml，所以這個(gè)病人第二天的液體攝入量為850ml。

這里的液體攝入量并不是狹窄地指飲水量，液體攝入量包括飲水量、食物含水量、服藥、輸液，所以仔細(xì)算下來，去掉每天輸液的液體量，食物里面所含的水分，幾乎不怎么能喝水，稍微喝點(diǎn)水，就超出指標(biāo)了。

然后就是之前說的，蛋白質(zhì)的攝入量，（參考前面寫過的章節(jié)內(nèi)容，懶得再寫一遍了），反正大的原則就是要吃優(yōu)質(zhì)蛋白，少吃劣質(zhì)蛋白，然而告訴大家一個(gè)非常殘酷的現(xiàn)實(shí)是，絕大多數(shù)主食所含的蛋白質(zhì)都是劣質(zhì)蛋白質(zhì)……例如米飯、面粉、以及所有粉條類的食品。

很多病人害怕自己蛋白質(zhì)攝入過多加重水腫的癥狀，所以每天吃得很少，這也不敢吃，那也不敢吃，但是除了鈉鹽攝入量要控制、液體攝入量要控制、蛋白質(zhì)攝入量要控制，還有一項(xiàng)，就是要攝入足夠的熱量。

補(bǔ)充足夠的熱量，以免引起負(fù)氮平衡（因?yàn)樨?fù)氮平衡狀態(tài)也會加重水腫的情況），尤其是低蛋白飲食的病人，每天攝入的熱量應(yīng)該≥126kJ/（kg·d），啊……好煩，單位又要換算，注意，這里是千焦每公斤每天，1千焦1000焦耳，1卡路里≈4.182焦耳，1千卡或1大卡（kcal）≈4.184千焦（kJ）。

大致記住1卡路里≈4.182焦耳就行了，計(jì)算：上面的126kJ/（kg·d）換算成卡路里，是多少cal/（kg·d）呢？請把答案填在下面的橫線里。