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醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)手記中 13.主動(dòng)脈夾層
冷不丁地被老師捶這么一下,弄得我有一些無所適從,我揉揉被捶的胳膊,承認(rèn)錯(cuò)誤道,“好的好的,老師。”其實(shí)之前我也有過判斷錯(cuò)誤的經(jīng)歷,那是在腎臟內(nèi)科,病房里面有一個(gè)睡加床的老頭子,七十多歲了,臥病在床、不能言語,整日昏睡,突然這天中午,飯后我巡視病房的時(shí)候,發(fā)現(xiàn)他在床上蒙著被子,整個(gè)人在被子里面抖得很厲害,進(jìn)腎病科之前,我一直混跡于急診的搶救室里面,見過瑟瑟發(fā)抖的人要么是癲癇發(fā)作,要么是休克的時(shí)候打冷戰(zhàn),要么就是小兒驚厥,在要么就是抽搐。
我趕忙沖進(jìn)醫(yī)生辦公室喊道:“+2床抽搐了,老師你們趕緊去看一下。”抽搐還是一個(gè)比較麻煩的事情,萬一窒息了就不好了,前組的醫(yī)生立馬從板凳上竄起來,奔出辦公室,一路小跑,她口袋里日常備有壓舌板,她掏出壓舌板攥在手里,我當(dāng)時(shí)也在忙我自己手頭上的工作,就沒有跟過去,直到老師解決掉+2床的問題,可我見+2床還是在抖,抖得像被電擊了似的,不自主地顫抖著,我心里帶著疑惑去問+2床的床位醫(yī)生。
“老師,+2床不是抽搐了嗎?”我說。
老師對(duì)我的臨床經(jīng)驗(yàn)嗤之以鼻:“同學(xué),他那個(gè)是高熱寒戰(zhàn),不是抽搐,你不要誤判。”她一臉嫌棄地對(duì)著電腦屏幕說,甚至都沒有扭頭看我一眼。
是不是所有醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員都能救人治病?
當(dāng)然不是,像我這樣誤判的人大有人在,你不能說誤判就是學(xué)術(shù)不精,只能說和一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)歷有關(guān),因?yàn)橹耙恢痹诩痹\搶救室里面實(shí)習(xí),見到的病人的癥狀大多都是比較嚴(yán)重的情況,譬如休克、腦溢血、心肌梗死等這種能立馬要人命的疾病,所以我再見到類似的癥狀的時(shí)候,就容易傾向于把它往嚴(yán)重的方向判斷。
同理,也有很多醫(yī)務(wù)人員容易傾向于把嚴(yán)重的疾病往輕微的方向去判斷。
就像之前說過的急診夜里異位妊娠導(dǎo)致的輸卵管破裂,以至于盆腔大出血的病人,就是因?yàn)樽哉J(rèn)為產(chǎn)后三個(gè)月不會(huì)排卵,沒有做防護(hù)措施,意外懷孕去做檢查,下級(jí)醫(yī)院做B超醫(yī)技師并沒有發(fā)現(xiàn)她已經(jīng)異位妊娠了(因?yàn)楫a(chǎn)后三個(gè)月之內(nèi)排卵的可能性真的是很小很小,但是誰知道她就是那個(gè)很小很小的可能性),做出來的檢查結(jié)果是正常妊娠,沒有發(fā)生異位妊娠。
所以,臨床上誤判和誤診都是有可能的,別大驚小怪,只要沒有因?yàn)檎`診或誤判導(dǎo)致病人重傷的情況,都沒什么大問題。
“戴主任還有多久回來?”我進(jìn)治療室里面放聽診器,那個(gè)懷里抱著孩子的少婦還在治療室里等待,“你找主任是有什么急事嗎?”我也就好奇地問了這么一句,“不是……因?yàn)檎f好了過來讓戴主任看一下孩子的耳朵是怎么情況。”少婦說,我悄悄地瞥了她懷里小寶寶的耳朵,耳朵是正常的,“那你等一下,我?guī)湍闳ジ蠋熣f一聲。”唉……我這個(gè)愛管閑事的毛病是改不掉的了。
“老師,治療室里面有病人在等戴主任,等了很久了,讓我問一下戴主任什么時(shí)候回來。”你們?cè)卺t(yī)院的時(shí)候千萬不要輕易地去問醫(yī)務(wù)人員某某醫(yī)生什么時(shí)候回科室,脾氣好的會(huì)客氣點(diǎn)跟你講“不知道”,脾氣差的只會(huì)“溫柔地”跟你說“別問我”,主班老師脾氣暴躁地說,“你這個(gè)問我,我怎么知道啊?”我慌張,“哦……”主班老師補(bǔ)充道,“叫她再等一會(huì)兒吧,這個(gè)時(shí)候主任應(yīng)該是回來了,沒回來肯定是有事情啊,急什么?”
我假裝沒被訓(xùn)的樣子回治療室跟她說:“老師說讓你再等等,主任應(yīng)該很快就回來了。”她或許是聽見主班老師對(duì)我說話的語氣甚至不快,她抱歉地說道,“好的好的,真是不好意思,麻煩你了。”
“沒事的,”我答道,趁機(jī)又偷偷看了小寶寶的耳朵一眼,還是沒看出來和正常人有什么不一樣的地方。
說到血管疾病,不得不提的一種非常兇險(xiǎn)而且診斷率較低的疾病,這種疾病很容易造成病人的突然死亡,那就是主動(dòng)脈夾層,全稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。
很多人以為血管就是跟運(yùn)輸血液的管子,應(yīng)該就一層,其實(shí)不然,大自然是最精妙的設(shè)計(jì)師,小到機(jī)體任何小零件,它設(shè)計(jì)得都非常精細(xì)復(fù)雜,血管并不是單單一層,一般來說分為三層——內(nèi)膜、中膜、外膜。
所謂“主動(dòng)脈夾層”,顧名思義,就是主動(dòng)脈這根大血管的血管壁出現(xiàn)了夾層,一般都是內(nèi)膜層和部分中膜層裂開,血液在主動(dòng)脈壓的作用下進(jìn)入裂開的縫隙,形成血腫并延伸擴(kuò)大,病情隱匿、兇險(xiǎn),極易導(dǎo)致病人突然死亡。
我也就見過那么兩三例主動(dòng)脈夾層的病例,印象最深的還是在急診見的那次,是一個(gè)四十多歲的中年男子,體型微胖,個(gè)子不高,有些啤酒肚,因?yàn)橥蝗恍乜谕矗鄣貌恍校瑧岩勺约菏遣皇切募」K溃约涸谠和鈸艽蛄?20來醫(yī)院,這里要表揚(yáng)一下這位病人的行為,他的就醫(yī)意識(shí)非常強(qiáng),在發(fā)生了突然的不舒服的時(shí)候,第一反應(yīng)必須是去醫(yī)院,而不是“忍一下就好了”,千萬不要在突然不舒服的時(shí)候選擇“忍一忍”,很可能你就忍沒了,或者小毛病忍成了大毛病,亦或是忍著錯(cuò)過了最佳的就醫(yī)時(shí)間。
當(dāng)時(shí)從120救護(hù)車接下來他的時(shí)候,他還能自己走路,就是捂著胸口,我問他,“你自己什么情況你知道嗎?”他低著頭,額頭上冒著冷汗,艱難地說:“心口疼,喘不過氣來。”我下意識(shí)地判斷是心肌梗死,立馬讓他原地站住,“我去給你推一輛輪椅,你現(xiàn)在不能走路。”我趕忙跑進(jìn)搶救室推了一輛輪椅,讓他坐著輪椅,把他推進(jìn)搶救室,接上心電監(jiān)護(hù)儀,拉了一條心電圖,心電圖是正常的波形,沒有心肌梗死的跡象。
我就懵了,這什么情況?
癥狀和心肌梗死的癥狀非常類似,但是拉出來心電圖有沒有梗死的跡象,“打電話叫心內(nèi)科會(huì)診。”王醫(yī)生甩下這句話也就離開了,等到心內(nèi)科醫(yī)生過來會(huì)診的時(shí)候(就是那個(gè)我們懷疑他出去偷情的那個(gè)醫(yī)生),“我懷疑是主動(dòng)脈夾層。”他淡淡地覺得,王醫(yī)生驚了,“主動(dòng)脈夾層?”
因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層隨時(shí)可能斃命,萬一病人突發(fā)死亡,死在自己的工作時(shí)間里,又要發(fā)生糾紛了,王醫(yī)生趕忙推辭說道:“那你趕緊把他收到你們心內(nèi)科治療吧。”
心內(nèi)科醫(yī)生尷尬地笑笑,“這還得掃個(gè)CT看看,”你別看這個(gè)心內(nèi)科醫(yī)生作風(fēng)不正派,但是臨床經(jīng)驗(yàn)很豐富,是一個(gè)好醫(yī)生,“先去掃個(gè)CT看看,如果是主動(dòng)脈夾層我就收。”
沒有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生是認(rèn)不出來主動(dòng)脈夾層的CT片子,雖然說拍CT的醫(yī)技師可能會(huì)幫忙診斷出來,但是還是有很多醫(yī)技師是看不出來主動(dòng)脈夾層的,因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層的CT片子比較難認(rèn),一得有經(jīng)驗(yàn),二得非常仔細(xì)地看,才能看出來。
說個(gè)不好聽的,我到現(xiàn)在還是看不太懂主動(dòng)脈夾層的CT圖,太難看了,分不清楚什么樣子的是夾層。
病人保持端坐位坐在搶救室的病床上吸著氧氣,等著他的CT結(jié)果,我去CT室拿回他的CT膠片,遞給心內(nèi)科的會(huì)診醫(yī)生,他端著病人的CT片子,仔細(xì)地看了足足有兩分鐘,緩緩道,“嗯,是主動(dòng)脈夾層,我收了。”王醫(yī)生接過他遞過來的CT片子,疑惑道,“怎么看是不是主動(dòng)脈夾層啊?”別看王醫(yī)生年紀(jì)比心內(nèi)科來的會(huì)診醫(yī)生大,關(guān)于一些心血管專科方面的內(nèi)容,掌握的精準(zhǔn)程度還是不如專科醫(yī)生,“我怎么就看不出來?”王醫(yī)生捧著病人的CT片子怎么看也看不明白。
“你們肯定看不出來,這是心血管專科的內(nèi)容,你看這里,”心內(nèi)科的會(huì)診醫(yī)生指著病人CT片子主動(dòng)脈的陰影部分,“這里有夾層,能看到血液充盈在里面,形成了一個(gè)腔隙。”王醫(yī)生似懂非懂地看著他指著的地方。
“住院吧。”心內(nèi)科醫(yī)生說道,“要手術(shù)。”這個(gè)醫(yī)生溝通方面太直接粗暴,“主動(dòng)脈夾層,很兇險(xiǎn),必須住院。”
可能有很多人都以為有的醫(yī)生就會(huì)嚇唬人,把輕微的一些小癥狀夸大成可能立馬要命的絕癥,騙病人住院為醫(yī)院科室的收入創(chuàng)收,說實(shí)話,這樣的醫(yī)生當(dāng)然有,所以,就醫(yī)請(qǐng)去正規(guī)的大醫(yī)院,尤其是人多得要命,床位排不上的大醫(yī)院,不是絕癥他都沒心思留你在醫(yī)院吃病號(hào)飯。
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