醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)手記中 13.主動(dòng)脈夾層

冷不丁地被老師捶這么一下，弄得我有一些無所適從，我揉揉被捶的胳膊，承認(rèn)錯(cuò)誤道，“好的好的，老師。”其實(shí)之前我也有過判斷錯(cuò)誤的經(jīng)歷，那是在腎臟內(nèi)科，病房里面有一個(gè)睡加床的老頭子，七十多歲了，臥病在床、不能言語，整日昏睡，突然這天中午，飯后我巡視病房的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)他在床上蒙著被子，整個(gè)人在被子里面抖得很厲害，進(jìn)腎病科之前，我一直混跡于急診的搶救室里面，見過瑟瑟發(fā)抖的人要么是癲癇發(fā)作，要么是休克的時(shí)候打冷戰(zhàn)，要么就是小兒驚厥，在要么就是抽搐。

我趕忙沖進(jìn)醫(yī)生辦公室喊道：“+2床抽搐了，老師你們趕緊去看一下。”抽搐還是一個(gè)比較麻煩的事情，萬一窒息了就不好了，前組的醫(yī)生立馬從板凳上竄起來，奔出辦公室，一路小跑，她口袋里日常備有壓舌板，她掏出壓舌板攥在手里，我當(dāng)時(shí)也在忙我自己手頭上的工作，就沒有跟過去，直到老師解決掉+2床的問題，可我見+2床還是在抖，抖得像被電擊了似的，不自主地顫抖著，我心里帶著疑惑去問+2床的床位醫(yī)生。

“老師，+2床不是抽搐了嗎？”我說。

老師對(duì)我的臨床經(jīng)驗(yàn)嗤之以鼻：“同學(xué)，他那個(gè)是高熱寒戰(zhàn)，不是抽搐，你不要誤判。”她一臉嫌棄地對(duì)著電腦屏幕說，甚至都沒有扭頭看我一眼。

是不是所有醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員都能救人治病？

當(dāng)然不是，像我這樣誤判的人大有人在，你不能說誤判就是學(xué)術(shù)不精，只能說和一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)歷有關(guān)，因?yàn)橹耙恢痹诩痹\搶救室里面實(shí)習(xí)，見到的病人的癥狀大多都是比較嚴(yán)重的情況，譬如休克、腦溢血、心肌梗死等這種能立馬要人命的疾病，所以我再見到類似的癥狀的時(shí)候，就容易傾向于把它往嚴(yán)重的方向判斷。

同理，也有很多醫(yī)務(wù)人員容易傾向于把嚴(yán)重的疾病往輕微的方向去判斷。

就像之前說過的急診夜里異位妊娠導(dǎo)致的輸卵管破裂，以至于盆腔大出血的病人，就是因?yàn)樽哉J(rèn)為產(chǎn)后三個(gè)月不會(huì)排卵，沒有做防護(hù)措施，意外懷孕去做檢查，下級(jí)醫(yī)院做B超醫(yī)技師并沒有發(fā)現(xiàn)她已經(jīng)異位妊娠了（因?yàn)楫a(chǎn)后三個(gè)月之內(nèi)排卵的可能性真的是很小很小，但是誰知道她就是那個(gè)很小很小的可能性），做出來的檢查結(jié)果是正常妊娠，沒有發(fā)生異位妊娠。

所以，臨床上誤判和誤診都是有可能的，別大驚小怪，只要沒有因?yàn)檎`診或誤判導(dǎo)致病人重傷的情況，都沒什么大問題。

“戴主任還有多久回來？”我進(jìn)治療室里面放聽診器，那個(gè)懷里抱著孩子的少婦還在治療室里等待，“你找主任是有什么急事嗎？”我也就好奇地問了這么一句，“不是……因?yàn)檎f好了過來讓戴主任看一下孩子的耳朵是怎么情況。”少婦說，我悄悄地瞥了她懷里小寶寶的耳朵，耳朵是正常的，“那你等一下，我?guī)湍闳ジ蠋熣f一聲。”唉……我這個(gè)愛管閑事的毛病是改不掉的了。

“老師，治療室里面有病人在等戴主任，等了很久了，讓我問一下戴主任什么時(shí)候回來。”你們?cè)卺t(yī)院的時(shí)候千萬不要輕易地去問醫(yī)務(wù)人員某某醫(yī)生什么時(shí)候回科室，脾氣好的會(huì)客氣點(diǎn)跟你講“不知道”，脾氣差的只會(huì)“溫柔地”跟你說“別問我”，主班老師脾氣暴躁地說，“你這個(gè)問我，我怎么知道啊？”我慌張，“哦……”主班老師補(bǔ)充道，“叫她再等一會(huì)兒吧，這個(gè)時(shí)候主任應(yīng)該是回來了，沒回來肯定是有事情啊，急什么？”

我假裝沒被訓(xùn)的樣子回治療室跟她說：“老師說讓你再等等，主任應(yīng)該很快就回來了。”她或許是聽見主班老師對(duì)我說話的語氣甚至不快，她抱歉地說道，“好的好的，真是不好意思，麻煩你了。”

“沒事的，”我答道，趁機(jī)又偷偷看了小寶寶的耳朵一眼，還是沒看出來和正常人有什么不一樣的地方。

說到血管疾病，不得不提的一種非常兇險(xiǎn)而且診斷率較低的疾病，這種疾病很容易造成病人的突然死亡，那就是主動(dòng)脈夾層，全稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

很多人以為血管就是跟運(yùn)輸血液的管子，應(yīng)該就一層，其實(shí)不然，大自然是最精妙的設(shè)計(jì)師，小到機(jī)體任何小零件，它設(shè)計(jì)得都非常精細(xì)復(fù)雜，血管并不是單單一層，一般來說分為三層——內(nèi)膜、中膜、外膜。

所謂“主動(dòng)脈夾層”，顧名思義，就是主動(dòng)脈這根大血管的血管壁出現(xiàn)了夾層，一般都是內(nèi)膜層和部分中膜層裂開，血液在主動(dòng)脈壓的作用下進(jìn)入裂開的縫隙，形成血腫并延伸擴(kuò)大，病情隱匿、兇險(xiǎn)，極易導(dǎo)致病人突然死亡。

我也就見過那么兩三例主動(dòng)脈夾層的病例，印象最深的還是在急診見的那次，是一個(gè)四十多歲的中年男子，體型微胖，個(gè)子不高，有些啤酒肚，因?yàn)橥蝗恍乜谕矗鄣貌恍校瑧岩勺约菏遣皇切募」Ｋ溃约涸谠和鈸艽蛄?20來醫(yī)院，這里要表揚(yáng)一下這位病人的行為，他的就醫(yī)意識(shí)非常強(qiáng)，在發(fā)生了突然的不舒服的時(shí)候，第一反應(yīng)必須是去醫(yī)院，而不是“忍一下就好了”，千萬不要在突然不舒服的時(shí)候選擇“忍一忍”，很可能你就忍沒了，或者小毛病忍成了大毛病，亦或是忍著錯(cuò)過了最佳的就醫(yī)時(shí)間。

當(dāng)時(shí)從120救護(hù)車接下來他的時(shí)候，他還能自己走路，就是捂著胸口，我問他，“你自己什么情況你知道嗎？”他低著頭，額頭上冒著冷汗，艱難地說：“心口疼，喘不過氣來。”我下意識(shí)地判斷是心肌梗死，立馬讓他原地站住，“我去給你推一輛輪椅，你現(xiàn)在不能走路。”我趕忙跑進(jìn)搶救室推了一輛輪椅，讓他坐著輪椅，把他推進(jìn)搶救室，接上心電監(jiān)護(hù)儀，拉了一條心電圖，心電圖是正常的波形，沒有心肌梗死的跡象。

我就懵了，這什么情況？

癥狀和心肌梗死的癥狀非常類似，但是拉出來心電圖有沒有梗死的跡象，“打電話叫心內(nèi)科會(huì)診。”王醫(yī)生甩下這句話也就離開了，等到心內(nèi)科醫(yī)生過來會(huì)診的時(shí)候（就是那個(gè)我們懷疑他出去偷情的那個(gè)醫(yī)生），“我懷疑是主動(dòng)脈夾層。”他淡淡地覺得，王醫(yī)生驚了，“主動(dòng)脈夾層？”

因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層隨時(shí)可能斃命，萬一病人突發(fā)死亡，死在自己的工作時(shí)間里，又要發(fā)生糾紛了，王醫(yī)生趕忙推辭說道：“那你趕緊把他收到你們心內(nèi)科治療吧。”

心內(nèi)科醫(yī)生尷尬地笑笑，“這還得掃個(gè)CT看看，”你別看這個(gè)心內(nèi)科醫(yī)生作風(fēng)不正派，但是臨床經(jīng)驗(yàn)很豐富，是一個(gè)好醫(yī)生，“先去掃個(gè)CT看看，如果是主動(dòng)脈夾層我就收。”

沒有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生是認(rèn)不出來主動(dòng)脈夾層的CT片子，雖然說拍CT的醫(yī)技師可能會(huì)幫忙診斷出來，但是還是有很多醫(yī)技師是看不出來主動(dòng)脈夾層的，因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層的CT片子比較難認(rèn)，一得有經(jīng)驗(yàn)，二得非常仔細(xì)地看，才能看出來。

說個(gè)不好聽的，我到現(xiàn)在還是看不太懂主動(dòng)脈夾層的CT圖，太難看了，分不清楚什么樣子的是夾層。

病人保持端坐位坐在搶救室的病床上吸著氧氣，等著他的CT結(jié)果，我去CT室拿回他的CT膠片，遞給心內(nèi)科的會(huì)診醫(yī)生，他端著病人的CT片子，仔細(xì)地看了足足有兩分鐘，緩緩道，“嗯，是主動(dòng)脈夾層，我收了。”王醫(yī)生接過他遞過來的CT片子，疑惑道，“怎么看是不是主動(dòng)脈夾層啊？”別看王醫(yī)生年紀(jì)比心內(nèi)科來的會(huì)診醫(yī)生大，關(guān)于一些心血管專科方面的內(nèi)容，掌握的精準(zhǔn)程度還是不如專科醫(yī)生，“我怎么就看不出來？”王醫(yī)生捧著病人的CT片子怎么看也看不明白。

“你們肯定看不出來，這是心血管專科的內(nèi)容，你看這里，”心內(nèi)科的會(huì)診醫(yī)生指著病人CT片子主動(dòng)脈的陰影部分，“這里有夾層，能看到血液充盈在里面，形成了一個(gè)腔隙。”王醫(yī)生似懂非懂地看著他指著的地方。

“住院吧。”心內(nèi)科醫(yī)生說道，“要手術(shù)。”這個(gè)醫(yī)生溝通方面太直接粗暴，“主動(dòng)脈夾層，很兇險(xiǎn)，必須住院。”

可能有很多人都以為有的醫(yī)生就會(huì)嚇唬人，把輕微的一些小癥狀夸大成可能立馬要命的絕癥，騙病人住院為醫(yī)院科室的收入創(chuàng)收，說實(shí)話，這樣的醫(yī)生當(dāng)然有，所以，就醫(yī)請(qǐng)去正規(guī)的大醫(yī)院，尤其是人多得要命，床位排不上的大醫(yī)院，不是絕癥他都沒心思留你在醫(yī)院吃病號(hào)飯。