我能看見狀態(tài)欄 第二十五章 決策

治療急性期的乙型肝炎，主要有三種手段——干擾素、核苷酸類藥物和免疫抑制藥物。其中，干擾素其實(shí)是使用相對較少的藥物種類。

和核苷酸類藥物如拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋等等廣泛用于乙型肝炎治療的藥物相比，干擾素有著更加窄的用藥范圍和用藥時(shí)機(jī)。乙型肝炎一旦進(jìn)展到了肝硬化的失代償期，那么干擾素就必須禁用。

干擾素能夠增強(qiáng)免疫反應(yīng)。但在乙型肝炎導(dǎo)致肝硬化進(jìn)入失代償期時(shí)，肝臟內(nèi)病毒載量極低。而長期反復(fù)的損傷會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)攻擊肝臟，從而導(dǎo)致更加嚴(yán)重的肝纖維化和肝硬化發(fā)生。因此，在這一階段，治療乙肝應(yīng)當(dāng)使用的反而是免疫抑制藥物核苷酸類抗病毒藥，而非能夠增強(qiáng)免疫反應(yīng)的干擾素。

雖然于新的肝臟癥狀很嚴(yán)重，但根據(jù)醫(yī)生們的判斷，他并不屬于嚴(yán)重的、肝硬化失代償期患者。

之所以不馬上使用核苷酸類藥物，主要是出于對新型冠狀病毒的應(yīng)對考慮——目前推薦的對抗新型冠狀病毒的藥物中，包括阿昔洛韋、洛匹那韋等在內(nèi)的多種藥物理論上均屬于核苷酸類藥物。而這些藥物在臨床使用中，可能會(huì)導(dǎo)致包括肌酸磷酸激酶增高、橫紋肌溶解、以及炎癥反應(yīng)等等不良反應(yīng)。而這些不良反應(yīng)所造成的結(jié)果，都需要在肝腎中進(jìn)行代謝。

已經(jīng)有了肝肺功能不全，如果再加一個(gè)急性腎功能不全……于新可真就離死不遠(yuǎn)了。三個(gè)器官出現(xiàn)衰竭，患者的死亡率會(huì)直接飆升到90以上。

對于活動(dòng)期乙型肝炎，一般建議聯(lián)合使用多種核苷酸類藥物進(jìn)行治療。而新型冠狀病毒治療中，不建議同時(shí)使用三種以上的抗病毒治療手段。因此，在于新的身上，出現(xiàn)了一個(gè)矛盾局面。

如果要治療活動(dòng)期乙型肝炎——尤其是嚴(yán)重到于新這個(gè)程度的——那就需要至少使用拉米夫定、干擾素、乙型肝炎人免疫球蛋白的治療方案。而這種方案對于于新風(fēng)險(xiǎn)有些太大。

他的雙肺已經(jīng)不行了，肺移植是唯一的至于手段。于是，現(xiàn)在的治療目標(biāo)是保肝和抑制乙肝病毒。并且還要防止其他器官繼續(xù)出現(xiàn)衰竭和損傷。

“我覺得還是要用抗病毒藥，至少要用上拉米夫定或者人免疫球蛋白。”在討論會(huì)議上，周策提出了對現(xiàn)有治療方案的調(diào)整意見。“咱們現(xiàn)在已經(jīng)是在戰(zhàn)略放棄雙肺了，那就一定要想辦法保住肝臟才行。”

周策的意見得到了布魯恩的贊同，“對患者進(jìn)行器官移植，首先要保證他的體內(nèi)沒有處于活動(dòng)期的乙型肝炎。”

“但是核苷酸類藥物會(huì)增加患者出現(xiàn)腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。”孫立恩仍然有些遲疑，“新冠病毒感染本來就會(huì)增加患者的腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，三聯(lián)療法廣泛使用CRRT也就是為了應(yīng)對這個(gè)情況。”

多器官衰竭患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著器官衰竭的個(gè)數(shù)增加而迅速上升，這是一條公認(rèn)的事實(shí)。醫(yī)生們在應(yīng)對單器官衰竭的患者時(shí)，往往會(huì)加倍謹(jǐn)慎以防其他器官也出現(xiàn)衰竭。一旦出現(xiàn)三器官衰竭，患者的死亡率就會(huì)飆升到一個(gè)沒有人可以接受的地步。

“腎臟衰竭的問題，可以用CRRT或者透析處理。只要我們趕在相關(guān)問題發(fā)生之前進(jìn)行預(yù)防性透析就行。”周策提議道，“乙肝是自限性疾病沒有錯(cuò)，但這也要分情況。他的乙肝爆發(fā)是因?yàn)橹坝昧送兄閱慰梗颊卟∈酚涗浐腿朐旱膫魅静∥屙?xiàng)中，乙肝記錄都是空白和陰性。這就意味著他應(yīng)該是第一次表現(xiàn)出急性感染，而之前只是陰性的乙肝攜帶者。”

“這樣的患者想要依靠自己的免疫系統(tǒng)，把急性感染壓制回去幾乎是不可能的。就算能，也需要很長時(shí)間。”馬永芳皺眉道，“我也同意周醫(yī)生的意見，現(xiàn)在有ECMO和人工肝臟支持，進(jìn)行預(yù)防性透析就行。如果不盡快清除掉乙肝病毒和新型冠狀病毒，他不可能獲得移植的機(jī)會(huì)。”

“這是一場豪賭。”就連伯納德醫(yī)生也站在了周策這邊，盡管他的意見更加糾結(jié)一點(diǎn)，“要么患者能夠在短時(shí)間內(nèi)清除病毒等待移植，要么患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多器官衰竭。說白了，這是在賭他能不能短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)危為安……”伯納德猶豫了半天之后說道，“如果一定要選，我覺得還是主動(dòng)出擊比較好。”

自己的團(tuán)隊(duì)和自己意見不同，孫立恩也有些猶豫。

作為治療組的主要負(fù)責(zé)人，孫立恩的壓力主要來自于對患者的生命安全考慮。不管是中央還是省級(jí)乃至地方衛(wèi)健委，大家都在反復(fù)再三強(qiáng)調(diào)壓低死亡率的問題。這不光是一個(gè)專業(yè)問題，更是一個(gè)政治問題。

人民群眾的生命安全是最大的政治問題，在已經(jīng)有了充足醫(yī)療資源的情況下，醫(yī)生們有能力，也必須去和每一個(gè)病例仔仔細(xì)細(xì)掰手腕才行。

從一個(gè)月前開始，所有的死亡病例都需要拿到專家會(huì)議上仔細(xì)討論。之前的死亡病例比較多，大家主要的角度都是在尋找新的治療切入點(diǎn)。而隨著最近的病亡患者數(shù)量快速減少，病例討論會(huì)已經(jīng)快成了“大家來找茬”了。

每一個(gè)治療決策，每一個(gè)具體步驟，甚至到每一次的患者檢查結(jié)果變動(dòng)，專家組都會(huì)一次又一次的詢問負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生，“你為什么這么做”“你為什么沒有這么做”以及“你既然都做了為什么患者還是沒有搶回來”。

這種死亡三連問沒有任何一個(gè)醫(yī)生能扛得住。

不管是出于個(gè)人原因，還是為了患者生命負(fù)責(zé)，孫立恩都不打算把于新搞成死亡病例，然后拿到專家會(huì)上去討論一番。

“這種事情和家屬談也談不出個(gè)所以然來。”徐有容的態(tài)度更加明確，她對孫立恩嚴(yán)肅道，“你得盡快做決定了——是繼續(xù)這么保守治療下去，還是和傳染病院的醫(yī)生討論，開始更加積極的治療方案。”