我能看見(jiàn)狀態(tài)欄 第一百九十二章 試錯(cuò)

其實(shí)在孫立恩看來(lái)，診斷和考試還是有巨大差別的。至少在他眼中，用這套病例來(lái)考教幾位新來(lái)的同事顯得有些……難度不足。孫立恩會(huì)這么判斷的原因也很簡(jiǎn)單——張教授會(huì)用這個(gè)病例來(lái)考教幾位即將在綜合診斷中心任職的醫(yī)生，就意味著這個(gè)病人的疾病肯定屬于“疑難雜癥”中的一種。他的病情絕不是病歷上所顯示的這么簡(jiǎn)單，里面肯定還有料可挖。

這種方向性的提示，在臨床診斷中往往是最重要的。狀態(tài)欄就屬于這種方向性的提示——一旦提示出的內(nèi)容和患者的癥狀表現(xiàn)對(duì)不太上，孫立恩就能反應(yīng)過(guò)來(lái)自己踩到雷了。雖然狀態(tài)欄當(dāng)然更加詳細(xì)，而且對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的靈敏度也更高一些，但從本質(zhì)而言，狀態(tài)欄就是一種臨床意義巨大但除此之外也沒(méi)啥大用的東西。

哦對(duì)，提示出患者的姓名能夠非常有力的幫助孫立恩避免叫不出對(duì)方名字的尷尬。

幾位醫(yī)生互相交換了一下眼神，似乎都覺(jué)得有些意外。不過(guò)既然是張智甫教授給出的問(wèn)題，那還是得做的。

“患者病史采集做的不錯(cuò)啊。”三人看到這份病歷的時(shí)候，首先注意到的就是病史采集和病程描述，馬永芳醫(yī)生一邊看著一邊做出了評(píng)論。孫立恩寫(xiě)的病程都是照著“內(nèi)科王者下筆如有神”的模式來(lái)的。邏輯通暢，條理清晰，最重要的是，他還盡量描寫(xiě)的比較偏向反映現(xiàn)實(shí)，而非加以判斷。

這個(gè)習(xí)慣就比較難直接理解了……舉個(gè)例子吧，同樣是“運(yùn)動(dòng)后胸口不舒服，乏力”，其他醫(yī)生可能會(huì)直接用“胸前區(qū)疼痛”一筆帶過(guò)，而孫立恩則寫(xiě)的是“胸骨第三肋至第六肋部分感覺(jué)不適，再次活動(dòng)肢體時(shí)感覺(jué)乏力，運(yùn)動(dòng)困難但可克服”。

在外人眼中，這也許是一個(gè)規(guī)培醫(yī)生正在絞盡腦汁水的小伎倆。但孫立恩這么寫(xiě)，卻已經(jīng)體現(xiàn)出了他的工作習(xí)慣。

同樣是胸口疼痛，這可能是心肌缺血導(dǎo)致的胸前區(qū)疼痛、急性心肌梗死、急性心包炎或者主動(dòng)脈夾層，也可能是胃疼自發(fā)性氣胸或者肺栓塞肺炎甚至肺癌。對(duì)于患者表現(xiàn)出的癥狀而言，病史采集時(shí)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)的是當(dāng)時(shí)的患者情況，而不是接診醫(yī)生的第一判斷和反應(yīng)。

客觀而準(zhǔn)確的病程記錄，不光能夠方便驗(yàn)證醫(yī)生的診斷，同時(shí)還可以方便考試——這倒是個(gè)孫立恩沒(méi)想過(guò)的好處。

三位醫(yī)生很快就完成了全部的病例閱讀，并且互相對(duì)視了一眼，似乎有些意見(jiàn)想要交流。

“可以討論，也可以查閱資料——查百度都行。”張教授坐在座位上，小心翼翼的喝了一口溫水后笑著說(shuō)道，“手段不限，只要你們別去問(wèn)診斷中心的其他醫(yī)生就行。”

這可就算是很寬泛的手段了。馬永芳開(kāi)始低頭重新看起了檢查結(jié)果，王國(guó)南和陳學(xué)榮兩位醫(yī)生則干脆拿出了手機(jī)開(kāi)始搜索。而張智甫教授依舊坐在座位上，微笑著看著自己組里的三名年輕醫(yī)生。只剩下陳天養(yǎng)一人還在座位上沉默著，他看著面前的單子問(wèn)道，“患者現(xiàn)在情況穩(wěn)定了？”

“這個(gè)等一下再回答。”張智甫教授打斷了陳天養(yǎng)的提問(wèn)，“你這有誘導(dǎo)他們的嫌疑啊。”

“我一個(gè)外科醫(yī)生，搞不來(lái)這些東西。”陳天養(yǎng)很不在意的搖了搖頭，“我就想知道，這人做沒(méi)做搭橋？”

“一會(huì)告訴你。”不回答在某種情況下也可以視為答案的一種。張教授很明顯沒(méi)有這種斗爭(zhēng)經(jīng)驗(yàn)，他到現(xiàn)在都沒(méi)有意識(shí)到陳天養(yǎng)在給三個(gè)年輕的醫(yī)生幫忙要提示。

陳天養(yǎng)朝著孫立恩遞過(guò)來(lái)一個(gè)很有深意的眼神，然后一臉壞笑的沉默了下去。

雖然有陳天養(yǎng)的助攻，但要在這種情況下做出診斷仍然是非常艱巨的工作——張智甫教授所提供的資料里，并沒(méi)有孫立恩追問(wèn)出的最關(guān)鍵信息。

“患者有家族史么，有沒(méi)有得過(guò)川崎病？”陳學(xué)榮首先開(kāi)始提問(wèn)，作為心內(nèi)科醫(yī)生，他見(jiàn)過(guò)很多這樣的患者。以他的經(jīng)驗(yàn)，這種血脂正常但存在冠狀動(dòng)脈狹窄的患者他也不是沒(méi)見(jiàn)過(guò)。最常見(jiàn)的就是川崎病患者。作為一種呈現(xiàn)自限性病程的疾病，少部分川崎癥患者可能有冠狀動(dòng)脈病變等后遺癥。這是引起兒童后天性心臟病，尤其是冠狀動(dòng)脈狹窄病變的主要原因之一。

川崎病的病因目前仍然不明，但如果曾經(jīng)在兒童時(shí)期確診為川崎病，那么現(xiàn)在王戈出現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈狹窄就是完全可以理解和解釋的了。

除了川崎病以外，家族遺傳史也是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變的高危因素。對(duì)心內(nèi)科而言，一個(gè)血脂正常的患者出現(xiàn)且僅出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄，那自然首先應(yīng)該考慮的是這兩個(gè)相對(duì)常見(jiàn)的因素。

患者本身并沒(méi)有表現(xiàn)出免疫系統(tǒng)方面的癥狀，或者說(shuō)并沒(méi)有這種可疑之處。所以，陳學(xué)榮首先詢問(wèn)的就是兩種最常見(jiàn)的情況。

“患者沒(méi)有提供家族史，以前也沒(méi)有罹患過(guò)川崎病。”在得到了張教授的同意后，孫立恩回答道。

“我沒(méi)啥想法了……這也不像是自身免疫系統(tǒng)疾病。”陳學(xué)榮嘆了口氣，扭頭對(duì)一旁的王國(guó)南道，“南哥，你有什么想法么？”

“為什么不能是自身免疫系統(tǒng)疾病？”王國(guó)南的回答是反問(wèn)，“這個(gè)患者年紀(jì)不大，血脂正常，但卻出現(xiàn)了三支病變——這種情況不是正好符合自身免疫系統(tǒng)疾病引起的血管病變特征么？”

“可是他沒(méi)有其他癥狀啊。”陳學(xué)榮對(duì)自己的診斷非常有信心，他據(jù)理力爭(zhēng)道，“以心血管癥狀為的自身免疫系統(tǒng)疾病……這太罕見(jiàn)了。”

“他還有蛋白尿和腎功能異常，你沒(méi)看后面的檢查？”王國(guó)南繼續(xù)反問(wèn)道，“如果是自身免疫系統(tǒng)疾病，腎功能異常為癥狀就很好理解了吧？”

“他在出現(xiàn)腎功能異常之前，先做過(guò)造影。而且因?yàn)橛泄跔顒?dòng)脈狹窄，所以給他的補(bǔ)液量一直不太夠。這很有可能是造影劑腎病，而不是什么免疫系統(tǒng)疾病……”陳學(xué)榮和自己的同事?tīng)?zhēng)論了起來(lái)，“我倒要問(wèn)問(wèn)你，你憑什么認(rèn)定他的腎功能異常是免疫系統(tǒng)疾病的癥狀而非造影劑腎病？”

兩個(gè)人爭(zhēng)論的聲音越來(lái)越大，這時(shí)，一直保持沉默的馬永芳醫(yī)生忽然道，“不是造影劑腎病。”

看得出來(lái)，在這個(gè)臨時(shí)結(jié)成的小組里，馬永芳醫(yī)生的說(shuō)話分量比王國(guó)南和陳學(xué)榮更重——她一說(shuō)話，兩人馬上就停下了爭(zhēng)論，然后轉(zhuǎn)頭看向了馬醫(yī)生。

“第一次尿常規(guī)是在結(jié)束造影之后四十分鐘進(jìn)行的。”她拿起了手里的報(bào)告道，“造影劑腎病不會(huì)這么快。他的腎功能異常是癥狀表現(xiàn)，不是醫(yī)療手段的結(jié)果——至少當(dāng)時(shí)的腎功能異常不是。”

有了馬永芳的判斷非常準(zhǔn)確，王國(guó)南和陳學(xué)榮很快也點(diǎn)了點(diǎn)頭，同意了馬永芳的判斷。

而張智甫教授則輕輕嘆了口氣，他一直在桌子下面看著自己的手表，很明顯，他對(duì)自己組里三名醫(yī)生的表現(xiàn)并不是很滿意。

在已經(jīng)明確知道“這個(gè)患者有問(wèn)題”的情況下，他們?nèi)匀挥昧顺^(guò)四十分鐘討論病情，而且目前也只是把范圍縮小到了“患者很可能有自身免疫系統(tǒng)疾病”上而已。雖然和其他醫(yī)生比起來(lái)，他們的效率已經(jīng)很高了。但是……這和孫立恩的表現(xiàn)還是有很大差距。

孫立恩在接診一名“普通”胸痛病人的時(shí)候，只花了不到十五分鐘就判定了王戈有免疫系統(tǒng)疾病，并且開(kāi)出了相關(guān)檢查以明確自己的診斷。這個(gè)時(shí)間是有檢查單證明的。

“你們討論出結(jié)果了么？”張智甫教授又耐心的等了五分鐘，然后打斷了激烈的小組討論，“現(xiàn)在還有患者等待治療呢，你們的診斷結(jié)果是什么？”

“懷疑自身免疫系統(tǒng)疾病。”王國(guó)南答道，“我們懷疑是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，韋格納肉芽腫病或者淋巴瘤樣肉芽腫病。”

張智甫教授收起了“溫柔且和善”的笑容，然后繼續(xù)問(wèn)道，“既然已經(jīng)縮小到三種疾病了，為什么還要繼續(xù)討論？”

“因?yàn)槲覀冞€沒(méi)辦法確定……”陳學(xué)榮正在解釋?zhuān)瑥堉歉淌趨s突然拍起了桌子。

“這是一個(gè)有三支病變冠狀動(dòng)脈狹窄的病人，他就躺在病床上，隨時(shí)有可能發(fā)生心梗！你們花了四十五分鐘討論出了三種可能的自身免疫系統(tǒng)疾病，為什么不馬上提出檢查以明確診斷？還有什么繼續(xù)討論下去的意義？”他朝著自己的組員怒道，“現(xiàn)在提供的診斷和病程記錄里，哪一個(gè)項(xiàng)目有可能進(jìn)一步縮小診斷范圍？”

陳學(xué)榮被張教授的怒吼鎮(zhèn)住了，他下意識(shí)的解釋道，“會(huì)診討論肯定要花時(shí)間……這才四十多分鐘……”

“孫醫(yī)生診斷的時(shí)候只用了十五分鐘！”張智甫教授看上去真的生氣了，“我早就跟你們強(qiáng)調(diào)過(guò)，第四中心醫(yī)院是大急診中心，來(lái)這里問(wèn)診的患者大部分都是急癥——診斷不光要準(zhǔn)，而且還要快！”

三個(gè)人都不吭聲了，當(dāng)然，他們內(nèi)心要是能服氣倒也是個(gè)奇跡——要在四十分鐘判斷出患者可能罹患有自身免疫系統(tǒng)疾病就不算容易，而把懷疑名單縮小到三種就更為難得。畢竟這三位都不是風(fēng)濕免疫科出身，和這個(gè)領(lǐng)域最為接近的，也就是馬永芳醫(yī)生了。

“把你們的那種傲氣都收一收，好好看看人家是怎么干的！”張智甫教授把完整的檢查報(bào)告和病例扔到了桌上，“記清楚了，你們現(xiàn)在是在大急診中心里上一線臨床，不是在同德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院里搞跨部門(mén)會(huì)診的！沒(méi)有人會(huì)盯著你們的診斷，等著看你們的笑話——只有馬上要死的病人等著你們來(lái)救命！診斷不需要做到百分百正確，但一定要平衡好治療和正確率——那么多檢查手段，就是為了幫你們?cè)囧e(cuò)用的！”